Вокруг синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) создано чрезвычайно много мифов, основанных на отсутствии как четкого понимания причин и механизмов возникновения этого заболевания, так и четких диагностических критериев и эффективного лечения. Это заболевание поражает женщин репродуктивного возраста, а одним из признаков его является наличие множественных мелких кист (фолликулов) в яичниках. Это заболевание имеет и другие названия: болезнь поликистозных яичников, синдром Штейна-Левенталя, метаболический сидром, синдром Х, синдром микрокистозных яичников, синдром мелкокистозных яичников, синдром склерокистозных яичников, СПЯ…

В классическую триаду диагностических признаков, описанных в 1935 году Штейном и Левенталем, входили ожирение, гирсутизм и акне. Об уровне мужских половых гормонов и других признаках СПКЯ в те времена ничего еще не знали, как и о состоянии яичников, которое теперь можно увидеть и оценить с помощью УЗИ. Эндокринологические изменения тогда доминировали в постановке диагноза, и современная гинекология возвращается к пониманию того, что СПКЯ — это эндокринопатия, гормонально-метаболический синдром.

СКПЯ встречается у 5–10% пациенток, начиная от подростков и заканчивая женщинами в менопаузе, однако частота может где-то оказаться большей из-за чрезмерного злоупотребления этим диагнозом. Причины возникновения синдрома до сих пор не известны, но считается, что нарушения возникают в гипоталамо-гипофизарной системе и связаны с неправильной выработкой гонадотропинов — гормонов, которые регулируют функцию яичников. Не исключено и вовлечение определенных генов, так как при наблюдениях больных с СПКЯ нередко фиксируется наследование по женской линии.

Казалось бы, с прогрессом науки и медицины, развития доказательной медицины в постановке СПКЯ должны использоваться международные стандарты, приемлемые большинством прогрессивных врачей мира, но в реальности наблюдается, что это один из немногочисленных диагнозов, когда врачи не могут прийти к общей точке зрения.

Во-первых, в постановку этого диагноза вовлечены как гинекологи, так и эндокринологи, а промежуточную роль в диагностике играют врачи-радиологи (УЗИ-врачи). Эндокринологи акцентируют внимание на изменениях уровней гормонов и ряда веществ, гинекологи — на нарушении менструального цикла и нередко проблемах с зачатием ребенка. УЗИ-специалисты утверждают, что почти у трети здоровых женщин можно обнаружить поликистозные яичники. Однако при этом важно никогда не путать понятия «мультифолликулярный» с «поликистозным». Яичники имеют мультифолликулярную структуру — так их создала природа. Нельзя ставить диагноз СПКЯ при обнаружении мультифолликулярности яичников, ибо это их нормальное состояние. Отсутствие овуляции не означает автоматически диагноз СПКЯ! В жизни каждой женщины бывают периоды, когда созревание половых клеток может быть замедлено или приостановлено в силу ряда причин, но не из-за заболевания яичников. Около 300 заболеваний, известных медицине, могут сопровождаться нарушением овуляции.

Во-вторых, разногласия в постановке СПКЯ наблюдаются вот уже почти двадцать лет между европейской и американской медициной. Правда, они чаще объясняются конкуренцией личностей и организаций, стремящихся к первенству и доминированию в принятии общих стандартов диагностики и лечения.

В странах Европы диагноз СПКЯ ставится только по УЗИ-исследованию без лабораторного обследования, с учетом всего лишь одного клинического признака — нарушения менструального цикла. Американские рекомендации, наоборот, не признают признаки СПКЯ, видимые при УЗИ-исследовании как диагностические критерии. Такое несоответствие в постановке диагноза приводит к большому количеству ложно-положительных и ложно-отрицательных диагнозов.

Старая школа врачей пользуется Роттердамскими критериями постановки диагноза СПКЯ (2003 г.) — у пациентки должно быть минимум два признака заболевания из следующих: гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов), хроническая ановуляция, поликистозное строение яичников на УЗИ (минимум 12 фолликулов размерами 2–9 мм) и увеличенный размер яичников (минимум на 10 мм).

Но все большее количество врачей придерживается критериев, предложенных Androgen Excess Society и PCOS Society в 2009 году, которые включают два обязательных признака — гирсутизм и гиперандрогению, подтверждённые лабораторно, и один из двух дополнительных признаков — олигоановуляцию или поликистозную морфологию яичников. Исследование, сравнившее разные классификации диагностических критериев постановки СПКЯ, показало, что это один из лучших подходов — он учитывает до 80% случаев этого заболевания. Другие классификации страдают недооценкой или переоценкой данного состояния и не учитывают другие заболевания, при которых есть похожие симптомы и лабораторные показатели.

Синдром поликистозных яичников может проявляться следующими признаками:

• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год);
• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
• повышенная волосатость (гирсутизм);
• акне;
• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия);
• ожирение (до 75% случаев, умеренное — в 50% случаев), чаще всего по андроидному типу, когда основная масса жировой ткани размещена центрально (живот, бедра).

Часто к врачу обращаются женщины по поводу бесплодия из-за нарушения овуляции и проблем с зачатием.

Существуют три категории женщин, которым СПКЯ ставится ошибочно. В первую категорию входят подростки и молодые женщины (до 21–22 лет), проходящие последнюю стадию полового созревания и формирования механизма регуляции менструального цикла на гипоталамо-гипофизарном уровне. Нерегулярность менструального цикла, незначительное повышение уровня мужских половых гормонов и поликистозное строение яичников в этой возрастной группе являются частым явлением и в большинстве случаев физиологической нормой. Нередко в этот период появляются первые признаки конституционального гирсутизма, на что молодые девушки реагируют негативно. Также не учитывается тот факт, что многие женщины имеют слишком низкий вес из-за недоедания, голодания, диет, интенсивных занятий физическими упражнениями. Именно в этой категории женщин врачебная ошибка доминирует в постановке диагноза СПКЯ.

Вторая категория женщин — планирующие беременность. Некоторые из них проходят обследование как часть подготовки к беременности. Так как женщины чаще всего не знают, какой цикл считается регулярным, жалобы о задержке месячных до 7 дней воспринимаются и женщинами, и врачами как признак СПКЯ. Треть женщин, прекративших прием гормональных препаратов, может иметь нарушение менструальных циклов в течение 3–6 месяцев, что ошибочно может быть принято за СПКЯ.

Третья категория женщин — это женщины, страдающие бесплодием. Часто они также жалуются на редкие менструальные циклы. Ошибка врачей заключается в том, что обследуется обычно только женщина, а обследование мужчины не проводится. Мужской фактор бесплодия при таком подходе не учитывается. Не учитывается стрессовый, возрастной и многие другие факторы. Не измеряются вес и рост женщины, как и не определяется индекс массы тела.

Хотя СПКЯ является эндокринопатией, важно не загружать женщину многочисленными тестами, а определить следующие показатели:

• уровень ЛГ;
• уровень инсулина в сыворотке крови;
• глюкозо-толерантный тест;
• уровень жиров в сыворотке крови (глицериды, холестерол);
• уровень мужских половых гормонов (свободный и общий тестостерон);
• уровень 17-гидроксипрогестерона;
• уровень ТСГ и тироксина;
• уровень пролактина;
• тест на беременность;
• уровень DHEA-S;
• суточное количество свободного кортизола в моче.

Ни лапароскопия, ни МРТ, ни компьютерная томография не должны применяться в постановке диагноза СПКЯ, если параллельно нет подозрения на опухоли яичников, надпочечников и матки.

Врачам также необходимо помнить о некоторых особенностях результатов обследования при постановке диагноза.

• Соотношение уровней ЛГ к ФСГ не является критерием для постановки диагноза СПКЯ. Прием гормональных контрацептивов значительно влияет на соотношение ФСГ и ЛГ, поэтому обследование должно проводиться не ранее чем через 3 месяца после прекращения приема гормональных контрацептивов.

• Уровень тестостерона может быть в пределах нормы в ряде случаев СПКЯ. Ряд гормональных контрацептивов понижают уровень тестостерона в сыворотке крови, поэтому обследование должно проводиться через 3 месяца после окончания приема гормональных контрацептивов.
• У женщин с СПКЯ тестостерон повышен незначительно. При более высоких показателях (больше 7 нмоль/л) необходимо исключить опухоль яичников или надпочечников.
• Уровень DHEA-S у женщин с СПКЯ обычно в норме или незначительно повышен. При показателях >21,7 μмоль/л необходимо исключить опухоль надпочечников.
• У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, определение уровня кортизола в сыворотке крови не должно проводиться, так как контрацептивы повышают уровень кортизол-связывающего глобулина, что повышает уровень кортизола тоже.
• Уровень суточного свободного кортизола в моче у женщин с СПКЯ обычно в пределах нормы, но в ряде случаев может быть повышен. Если он более чем в 2 раза превышает верхний уровень нормы, необходимо исключить синдром Кушинга. При незначительном повышение кортизола мочи рекомендуется провести ряд тестов (с дексаметазоном, кортикотропин-рилизинг гормоном) для исключения других диагнозов.
• Пролактинемия наблюдается у 5–30% женщин с СПКЯ. Обычно уровни пролактина повышены не более чем на 50% верхней границы нормального уровня (30 нг/мл).
• 17-гидроксипрогестерон (17-ОПГ) необходимо сдавать натощак ранним утром в первую фазу цикла. Уровень < 6 нмоль/л обычно исключает заболевание надпочечников — недостаточность 21-гидрокислазы. Если уровень 17-ОПГ повышен, проводится АКТГ-стимулирующий тест. Применение гормональных контрацептивов и глюкокортикоидов влияет на уровень 17-ОПГ.

Врожденная гиперплазия надпочечников, нарушение функции щитовидной железы, пролактинома, синдром Кушинга, опухоль яичников, вырабатывающая андрогены, — эти пять основных заболеваний должны быть в списке предполагаемых диагнозов при обследовании женщины с признаками синдрома поликистозных яичников, так как они могут сопровождаться нарушениями менструального цикла и гирсутизмом. Помимо этих заболеваний необходимо исключить опухоли надпочечников и беременность.

Об особенностях лечения СПКЯ читайте в статье «Синдром поликистозных яичников: современный взгляд на лечение»