Что делать, если в матке не обнаружено плодное яйцо, но уровень ХГЧ положительный и не падает, а растет?

Обычно мы подозреваем в таких случаях внематочную беременность. Конечно, на очень ранних сроках плодное яйцо можно и не увидеть в матке. Но что делать, если по сроку плодное яйцо уже должно быть в матке, а его там нет?

Старые рекомендации поддерживали выжидательную тактику, то есть просто наблюдение, с учетом жалоб, роста ХГЧ, а дальше или метотрексат, или лапароскопия. В статье «Effect of an Active vs Expectant Management Strategy on Successful Resolution of Pregnancy Among Patients With a Persisting Pregnancy of Unknown Location: The ACT or NOT Randomized Clinical Trial», опубликованной в JAMA. 2021;326(5):390-400, приведены результаты исследования, в которых принимало участие 255 женщин с диагностированной прогрессирующей беременностью неясной локализации.

Одна треть женщин проходила через выжидательную тактику (наблюдение), одной трети проводили выскабливание матки и введение метотрексата при необходимости, остальная треть женщин проходила через 2-дозовый протокол метотрексата. Основная задача состояла в изучении исхода беременностей без изменения стратегии (без применения лапароскопии, например), фактически завершение беременности (контроль падения ХГЧ).

Активное ведение прогрессирующей беременности неясной локализации оказалось более успешным в отношении завершения беременности без изменения тактики действий по сравнению с выжидательной тактикой (51.5% vs 36.0%).

У 5 женщин из разных групп произошел разрыв маточной трубы. У 1 женщины в группе наблюдения позже была обнаружена маточная беременность. 70% женщин были удовлетворены тактикой, которая была предпринята в их ситуации. 78.6% женщин в активных группах сказали, что не отказались бы от такой тактики снова.

Минусами исследования было то, что уровень ХГЧ и срок беременности для участия в исследовании были слишком маленькими, большинство женщин прошло через репродуктивные технологии, женщины не были рандомизированы вслепую, т.е. они знали какое лечение будут получать (и к слову, почти
половина женщин в активных группах отказалась от выскабливания или больших доз метотрексата), было невозможно исключить влияние врачей в выборе тактики. Также, оказалось, что 75% женщин, которым было предложено участие в исследованиях, отказались от участия. Среди участников исследования были высокие проценты перехода женщин из одной группы в другую, то есть менялась тактика ведения.

Конечно, полученные результаты вынуждают задуматься. Мне трудно принять во внимание факт выскабливания полости матки при отсутствии плодного яйца в матке, тем более что это может закончиться повреждением эндометрия, а также возникновением синдрома Ашермана. При современных возможностях УЗИ аппаратов и других диагностических методов, плюс индивидуальный подход, можно все же вовремя предпринять меры в ситуациях, когда плодное яйцо не находят в матке

ВЕРНУТЬСЯ в Блог Др. Елены Березовской