На вопросы интервью отвечает Е. Березовская, врач-исследователь, акушер-гинеколог, Sinai Health System, Department of Obstetrics and Gynecology, Clinical Research Unit, Toronto, Canada. 

– В Украине разрешено использовать во врачебной практике зарубежные протоколы лечения. Это вызывает определенные опасения и резонанс в медицинском сообществе: какие протоколы можно использовать, кто утверждает данные протоколы, применимы ли они для украинской медицины… Ваше мнение на этот счет?

– Прежде всего, нужно разграничить понятия. Во всем мире, в том числе и в Канаде, протоколы – это документы, утвержденные конкретными медицинскими учреждениями для использования их локально в данном конкретном медицинском учреждении. Такие протоколы основываются на рекомендациях мировых медицинский гайдлайнов, разработанных авторитетными профессиональными организациями. В Украине такие протоколы традиционно воспринимаются как приказы МЗ. Раньше в Украине Министерство здравоохранения выдавало приказы, обязательные для выполнения врачами и медперсоналом.

Мировые же медицинские гайдлайны не разрабатываются и не навязываются МЗ или другими управленческими структурами и носят больше рекомендательный характер. Хочу отметить, что в большинстве стран мира МЗ не участвует в разработке протоколов и рекомендаций по практической деятельности врачей, а занимается менеджментом системы здравоохранения, то есть создает оптимальные условия для функционирования медучреждений и работы врачей. А все рекомендации по лечению заболеваний основаны на деятельности и публикациях профессиональных сообществ врачей: акушеров-гинекологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и т. д.

Кроме того, существует ряд специализированных организаций (например, научно-исследовательские раковые институты, диабетические общества, организации, изучающие специфические заболевания), которые на уровне доказательной медицины занимаются разработкой рекомендаций лечения и профилактики конкретных заболеваний. Также рекомендации по лечению могут согласовываться на специализированных конференциях и консилиумах с дальнейшей их публикацией в профессиональных изданиях. И каждый практикующий врач сам выбирает, каким рекомендациям ему следовать.

– Елена Петровна, если врач не придерживается принятых рекомендаций, что это за собой влечет? Какой мировой опыт в этом вопросе?

– Если врач действует не в резонанс с современными рекомендациями, с одной стороны, это может расцениваться как его ошибка, но с другой, – специалист имеет возможность и право обосновать свои действия, ссылаясь на результаты доказательной медицины, которыми он руководствовался. Но на практике врачи развитых стран редко так рискуют, и обычно не идут против общепринятых рекомендаций. Ведь с юридической точки зрения, если что-то случится с пациентом, врач будет нести ответственность.

В лечебных медучреждениях применяются протоколы, которые утверждены для медперсонала и зачастую касаются острых состояний. Исходя из них, медперсонал при поступлении пациента должен действовать по установленному алгоритму: произвести осмотр, взять анализы, в случае необходимости позвать на помощь коллег, поставить диагноз, назначить лечение. Такие протоколы находятся в открытом доступе для всех медработников, и они должны ими руководствоваться. Если медработник не следует протоколам, он должен аргументированно объяснить свои действия. Но, подписывая договор (контракт) с лечебным учреждением при приеме на работу, врач все же обязуется придерживаться правил оказания профессиональной помощи (policy).

– В медучреждениях действуют свои локальные протоколы или они одинаковы для всей страны?

– За рубежом в каждом медучреждении действуют свои протоколы. Но в то же время они могут в той или иной мере совпадать с общими рекомендациями для страны, просто быть более детализированными (относительно препаратов, которые каждое медучреждение закупает у разных производителей, набора анализов, дозировок лекарств и т. д.). Всё зависит от типа системы здравоохранения (государственная, частная, страховая медицина). В условиях доминантной государственной медицины протоколы, как и выбор медикаментов, почти не отличаются. Такие локальные протоколы выполняют функцию контроля, подсказки и напоминания для врачей. Кроме того, например, в Канаде врачи никогда не играют в игру «один в поле воин», а всегда прислушиваются к мнению коллег. И это никогда не воспринимается как некомпетентность, а наоборот, приветствуется, поскольку такой подход помогает минимизировать риск врачебных ошибок. А в сложных случаях охотно прибегают к помощи независимых или кафедральных экспертов (когда медучреждение прикреплено к кафедре медицинского вуза), которые консультируют лично, по телефону или видеоканалу.

– Если лечебные протоколы не только разных стран, но и разных медучреждений отличаются, кто в стране отвечает за их внедрение и контроль?

– Группа экспертов, активно вовлеченных в доказательную медицину. Они составляют протоколы ведения, включающие не только общие рекомендации, но и возможные альтернативные решения, которые могут быть приняты в той или иной сложной врачебной ситуации. Они должны быть приняты руководством государственных медучреждений. В частных клиниках, в зависимости от руководства и уровня учреждения, могут вводиться свои протоколы, созвучные с общепринятыми рекомендациями. В небольших частных клиниках деятельность врачей строго не контролируется. Контроль осуществляется лицензионными учреждениями, но обычно при поступлении жалобы со стороны пациента.

– А как быть врачам частных клиник, если дело дойдет до суда по иску пациента, или в спорах со страховыми компаниями?

– А это уже полностью ответственность врачей и клиники – использовать в своей практике современные рекомендации доказательной медицины. И, по сути, страховые компании, имеющие своих медицинских экспертов, выполняют контролирующие функции по отношению к врачам и медучреждениям, проверяя, актуальными ли протоколами и достижениями современной медицины они пользуются. На практике страховщики контролируют деятельность врачей строже, чем государственные структуры. Исходя из этого, каждый врач, опасаясь потерять место в клинике или лицензию, заинтересован соблюдать предписания утвержденных протоколов.

В Украине же возникла большая проблема – разрешение пользоваться национальными и международными протоколами пускает деятельность врачей на самотек. Ведь многие украинские врачи не владеют иностранными языками и слишком привыкли работать в такой системе координат, где все строго подчиняется приказам, выданным Министерством здравоохранения. И сейчас непонятно, как защищаться пациентам от ошибок врача, а врачу – от судебных разбирательств в случае, если он, скажем, захочет руководствоваться протоколами Великобритании, США или Канады, которые несколько отличаются от отечественных рекомендаций. При этом во многих случаях достаточно рискованно переносить зарубежные протоколы в украинские реалии. Нужно всегда объективно оценивать ситуацию – компетентность конкретного врача и возможности конкретного медучреждения (его оснащенность современным оборудованием, препаратами, квалифицированными кадрами и т. д.).

Приведу простой пример: во всем мире гемолитическую болезнь плода лечат только внутриутробным переливанием крови, и практически ничем более. Но в Украине врачи назначают лечение, которое не вписывается ни в одни национальные или международные рекомендации, хотя в Киеве есть уже центр, где проводят внутриутробное переливание крови. Однако почти никто из акушеров-гинекологов об этом центре ничего не знает. Во всем мире около 30 перинатальных центров, где проводят фетальную терапию. В Торонто приезжают беременные женщины со всей Канады и других стран для подтверждения диагноза и лечения.

С одной стороны, каждый украинский акушер-гинеколог должен знать, как и где проводят лечение гемолитической болезни плода. С другой стороны, большинство врачей этим не интересуется, ожидая приказа «сверху», где будет «разжевана» детально вся информация. При этом можно сетовать, что в Украине нет условий для проведения такого лечения. Это не так. Проблема не в невозможности проведения лечения, а в разобщенности врачей и бездействии профессиональных обществ, которые должны объединять врачей и помогать им в получении необходимой информации.

– Сегодня продвинутые украинские врачи, владеющие английским языком, могут ознакомиться с рекомендациями по диагностике и лечению в Интернете. Но что делать провинциальным врачам, далеким не только от английского языка, но и Интернета?

– Проблема не только в этом. Даже продвинутые врачи должны черпать информацию из авторитетных ресурсов, где содержится гарантированно достоверная информация. Когда же речь идет о таких медицинских онлайн-порталах как PubMed или Medscape, уровень достоверности информации должен оценивать сам врач, а для этого он должен быть достаточно компетентным. Канадские врачи и я, в частности, используем эти ресурсы лишь для повышения общего уровня знаний, а в практической врачебной деятельности руководствуемся только рекомендациями профессиональных медицинских ассоциаций и обществ, причем лучше той страны, в которой работает врач.

Чтобы регулярно получать от таких обществ актуальную информацию, врач должен в них состоять и платить членские взносы. В связи с этим, на мой взгляд, в Украине нужно, прежде всего, поднять престиж таких профессиональных обществ и наладить их взаимодействие с независимыми экспертными медицинскими организациями. Именно эти сообщества и организации должны заниматься профессиональным переводом рекомендаций, полезных статей, результатов исследований с иностранных языков, чтобы они были доступны всем медработникам страны. Эти же сообщества, а не МЗ, должны составлять списки авторитетных интернет-ресурсов и печатных изданий по каждой медицинской специальности, которыми врачи могут спокойно пользоваться, не опасаясь за недостоверность изложенной информации. Таким образом, осуществляется защита врача (его действий, выбора тактики лечения и т. д.), пользующегося информацией, рекомендованной профессиональными сообществами.

В Украине уже начали появляться независимые ресурсы информации по медицине с высоким уровнем достоверности, но как много врачей знает об этих ресурсах? Единицы. Кроме того, именно в ведении профессиональных сообществ должны находиться практические и теоретические курсы повышения квалификации врачей и медперсонала. Они могут проводиться и в формате конференций с приглашенными известными спикерами. Это залог личного профессионального роста врачей и качества медицины в стране. Такая система существует во многих развитых странах мира. При этом курсы повышения квалификации не могут спонсироваться фармацевтическими компаниями и распространять информацию коммерческого характера.

– Обязательно ли для врачей Канады быть членом какой-либо профессионального сообщества?

– Конечно же, не обязательно. Это все на добровольных началах и зависит только от желания конкретного человека. Членство в таких сообществах не навязывается. Но, как я уже сказала, если врач прогрессивный, стремится к профессиональному росту, то членство в профессиональном сообществе или ассоциации дает ему возможность получать актуальную, достоверную информацию по своей специализации из профессиональных источников. Эта достоверно выверенная информация, которая помогает врачу избежать возможных ошибок. Ну и не будем забывать о правовой защите членов таких ассоциаций – если врач платит взносы, он вправе рассчитывать и на юридическую помощь со стороны ассоциации.

– Как в Канаде юридически защищены врачи, использующие локальные протоколы лечения? За это ответственны – медучреждения, в которых работает врач, страховые компании, профессиональные ассоциации?

– Врач, придерживающийся рекомендаций, утвержденных медучреждением, в котором он работает, уже частично юридически защищен. Если врач совершает ошибку, в разбирательства чаще всего вмешиваются юристы, хотя рассмотрение случая может быть и на административном уровне тоже. Выбор юриста зависит от степени и сложности судебного разбирательства. МЗ отвечает за грамотно выстроенную политику работы каждого медучреждения – соблюдение условий оказания медицинской помощи. Что же касается практической деятельности врача – то тут вся ответственность лежит на медучреждении, в котором он работает, и на лицензирующей организации. И мы сейчас говорим не о профилактических осмотрах, мы говорим о сложных и острых состояниях, при которых особенно важным является соблюдение протоколов, ведь от этого зависит жизнь человека.

– При работе согласно принятым протоколам имеет ли право талантливый опытный врач на «импровизацию»?

– Врач должен пользоваться протоколами, утвержденными в лечебном учреждении, где он работает. Любое изменение в диагностике и лечении заболевания (менеджмент больного или беременной женщины) должно быть утверждено администрацией учреждения. Если это новшество, отличающееся от обычной практики, или же совершенно новая процедура, новое лекарство, новый аппарат, требуется проведение клинического исследования, и даже не одного. Нередко медицинские центры разных стран объединяются для проведения международного научно-клинического исследования и получения более достоверных результатов.

В остальном же врач имеет право на свое видение, мнение и медицинскую «импровизацию». Главное, чтобы он мог аргументированно обосновать свои действия положениями доказательной медицины.

Спасибо Вам за интервью!

Беседовала Н. Автономова

Интервью для сайта Слово о Здоровье: http://ozdorovie.com.ua/zastosuvannya-klinichnih-protokoliv-poglyad-z-kanadi-interv-yu/