Одним із найпоширеніших міфів на тему вагітності став міф про «густу » кров, що спричиняє зловживання вкрай серйозними і небезпечними препаратами – антикоагулянтами. Це підвищує ризик відшарування плаценти, виникнення кровотеч, зокрема маткових, смерті дитини й матері.
Чому виник цей міф? Одна з причин – відсутність у лікарів знань про норми вагітності, зокрема зміни у крові. Практично всі результати аналізів досі порівнюють із результатами невагітних жінок.
Друга причина – це результат нераціонального керування системою охорони здоров’я і створення занадто великої кількості непотрібних ставок лікарів, серед них гематологів. Покращення стану гематологічної служби не означає збільшення кількості лікарів-гематологів, бо якщо розглядати кількість таких лікарів на душу населення в країнах із передовою медициною, то вона буде значно нижчою від показників пострадянських країн. Крім створення ставок, якість підготування гематологів украй низька. Якщо є велика кількість зайвих ставок, для звітів про зайнятість закладу необхідно забезпечити штат спеціалістів пацієнтами (інакше постане запитання: а навіщо стільки ставок?). Політика створення видимості завантаженості лікарів – це частина показухи, що існує в охороні здоров’я та інших галузях людської діяльності в колишніх країнах СРСР уже не одне десятиліття. Тож комбінація «акушер-гінеколог + гематолог + генетик» – найчастіша, з якою стикаються не лише вагітні жінки, але й ті, що планують вагітність.
Чому жінки бояться «густої» крові? Бо їм кажуть, що це спричинить утворення тромбів і вони обов’язково втратять через це вагітність. Решту деталей шкоди «густої» крові зазвичай не згадують.
А зараз поговоримо на тему фізіологічних змін у крові під час вагітності і наскільки тривога через «густу» кров обґрунтована.
Буквально з перших тижнів вагітності у крові жінки відбувається багато змін, які є частиною адаптації організму матері до навантажень, що весь час зростають у зв’язку зі зростанням і розвитком плода. Насамперед збільшується об’єм крові (на 25-50 %) за рахунок збільшення об’єму плазми. При цьому кількість червоних кров’яних тілець (еритроцитів) збільшується на 20 %, проте в меншій пропорції щодо рідкої частини крові (до 40 %). Тому фізіологічна анемія, коли знижується рівень гемоглобіну, спостерігається у багатьох вагітних жінок. Найчастіше це не залізодефіцитна анемія, а отже, насичення киснем крові і тканин жінки не погіршується.
Природно, що зі збільшенням об’єму крові збільшується навантаження на серцево-судинну систему. Частота серцевих скорочень збільшується на 120 % і виникає тахікардія вагітних (зазвичай з 12 тижнів вагітності), що найчастіше не потребує лікування. Також збільшується сила скорочення і викидання крові серцем (на 30-50 %).
Кардинальні зміни спостерігаються і в складі крові. Вагітність – це стан, коли підвищення рівня цукру, жирних кислот і деяких факторів згортання крові є нормою, а значить, кров стає «солодшою», «жирнішою» та «в’язкішою», що є невід’ємним процесом пристосування до вагітності і забезпечення плода, який росте, необхідною кількістю енергії та поживних речовин.
З прогресом вагітності і ближче до пологів у крові збільшується рівень низки факторів згортання крові. Частина з них підвищується на 20-200 % порівняно з нормою в невагітних жінок. Бо що ближче до пологів, то значніше збільшується рівень захисту від можливої втрати крові під час пологів і особливо після пологів. Тому значні зміни в коагулограмі спостерігаються в третьому триместрі вагітності і після пологів.
Система згортання крові містить низку речовин, які ми називаємо коагуляційними факторами.
Під час вагітності збільшуються рівні таких факторів:
- значною мірою: фібриноген, VII, VIII, X, XII, фактор Віллебранда (VWF);
- незначною мірою: II, V, IX, XI та XIII.
Під час вагітності також підвищуються фібринолітичні інгібітори PAI-1 та PAI-2 і тканинний активатор плазміногену. Кількість вільного білка S, що придушує коагуляцію, зменшується, а тромбін-антитромбінового комплексу (ТАТ), навпаки, збільшується.
Треба пам’ятати, що Д-димер є похідним фібриногену, тож під час вагітності він автоматично підвищується. Визначення рівнів фібриногену та Д-димеру у вагітних жінок не має практичного значення, тож його не роблять. Ці фактори крові не є показниками для призначення антикоагулянтів, зокрема препаратів гепарину.
Після завершення вагітності, зокрема аборту і пологів, коагулограма повертається в норму не одразу, а протягом двох місяців, у деяких жінок і довше. Тому квапливі висновки про «густу» кров після завершення вагітності можуть виявитися неправдивими і призвести до непотрібного і до того ж небезпечного лікування.
Але, крім збільшення низки факторів згортання крові під час вагітності, виникає компенсаторний процес у вигляді зменшення кількості тромбоцитів, хоча це зменшення відносне – за рахунок більшого об’єму плазми. Такий стан називають тромбоцитопенією вагітних і його зазвичай не лікують.
Отже, порівняння показників крові вагітних і невагітних є помилкою.
На підставі міфу про «густу» кров спостерігається зловживання таким діагнозом, як тромбофілія. Це зловживання також пов’язане з появою надмірно великої кількості ставок генетиків, підготовка яких бажає кращого. Крім того, направлення мало не всіх підряд жінок, вагітних чи тих, хто планує вагітність, на визначення деяких генів (генотипування), залучених до можливого виникнення тромбофілії, є комерційно вигідним тестом, що приносить великі прибутки лікувальному закладу чи лабораторії.
На відміну від тромбоцитопенії, тромбофілія пов’язана з тромбоутворенням, що, своєю чергою, може спричинити такий небезпечний стан, як тромбоемболія, коли тромб, що утворився в глибоких венах нижніх кінцівок, потрапляє в кров’яне русло і мандрує до серця, а від нього в легеневі судини, закупорюючи їх. Це може призвести до раптової смерті жінки.
Ризик тромбоутворення при вагітності зростає в 5-6 разів через застій крові в нижніх кінцівках, але ще більше, майже вдесятеро, – після пологів. Малорухливість є фактором номер один, що обтяжує утворення тромбів. Тому ліжковий режим при вагітності суворо не рекомендовано, за винятком рідкісних випадків, коли він справді потрібен. Жінки мають пам’ятати, що ліжковий режим не зберігає вагітності, як це вважали раніше.
Діагноз «спадкова чи генетична тромбофілія» – неточний, бо існує кілька видів вроджених тромбофілій, і всі вони мають свою назву. Якщо лікар не уточнює виду тромбофілії, то це ознака його некомпетентності в цих питаннях.
До спадкових тромбофілій належать такі:
- Недостатність протеїну (білка) С
- Недостатність протеїну S
- Недостатність антитромбіну ІІІ
- Протромбіновий генетичний дефект
- Дефект фактора V Лейдена
- Гіпергомоцистеїнемія
- Недостатність фактора VIII
Є ще низка спадкових тромбофілій.
Генотипування відіграє далеко не найпершу роль у встановленні цього діагнозу. Увагу звертають насамперед на історію хвороби: чи мала жінка в минулому епізоди тромбозів глибоких вен ніг і тромбоемболії. Водночас враховують умови виникнення таких епізодів. Наприклад, якщо жінка в результаті перелому ноги була знерухомлена протягом кількох тижнів і в неї утворився тромб в одній із кінцівок, то це не вважають ознакою тромбофілії і така жінка не буде у групі високого ризику утворення тромбів.
Другий важливий діагностичний критерій – наявність близьких родичів, що страждають на тромбофілію, з випадками тромбозів і тромбоемболії, а також тих, що померли у віці до 50 років від серцево-судинних захворювань, зокрема від тромбоемболії.
Варикозні вени кінцівок не є фактором ризику тромбоутворення, бо підшкірна венозна сітка пов’язана з глибокими венами слабко – лише через невеликі дрібні судини.
Треба розуміти, що на тлі фізіологічних змін у коагулограмі поставити правильно діагноз тромбофілії непросто і часто неможливо. Визначення генів є лише показником наявності їхніх різних комбінацій і в більшості людей далеко не є показником захворювання як такого. До того ж існує надзвичайно велика кількість генів, залучених до процесів згортання крові, бо досі немає чіткого уявлення про те, яка комбінація генів може призвести до виникнення захворювання і за яких обставин, а яка ні.
Сучасні погляди на профілактику утворення тромбів у вагітних жінок значно змінилися. Використання гепарину і його аналогів виявилося не лише неефективним, але й небезпечним через серйозні побічні ефекти, тому не рекомендоване. Винятком є група високого ризику, тобто жінки, що мали випадки тромбозів і тромбоемболії, і рідше – інші випадки тромбофілії.
Також важливо розуміти, що прогестерон і його синтетичні аналоги значно підвищують ризик утворення тромбів. Тому абсурдною й небезпечною є комбінація призначення прогестерону і наявності або підозри на тромбофілію у вагітної жінки.
Ця стаття доступна також російською мовою за цим посиланням.
Комментарии