*Для учебника «Педиатрия», издательство «Нова книга», 2023 г.

Диагноз «Склерозирующий лишай» (Lichen sclerosus) часто ассоциируется с предклиматерической и климактерической возрастной группой женщин и чрезвычайно редко упоминается педиатрами и семейными врачами у детей. Клиническая картина склерозирующего лишая (СЛ) во многом совпадает с другими состояниями вульвы, поэтому в большинстве случаев остается не диагностированным правильно.

До появлении классификации 1975 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), склерозирующий лишай часто называли лейкоплакией, дистрофией вульвы, краурозом. Эти термины не используются в современной медицине.

Данные о распространенности склерозирующего лишая у детей весьма противоречивые (1, 2, 5). Зачастую девочки, у которых лечат хронический или рецидивирующий вульвовагинит, страдают СЛ, поэтому лечение вульвовагинита обычно не эффективное.

Предполагается, что склерозирующий лишай встречается в 1 случае на 900-1100 девочек. В 5-15% случаев это заболевание диагностируют в препубертатном возрасте. Начало заболевания проявляется в 4-6 лет, однако правильная диагностика и лечение запаздывают на 1-2 года. Только в 16% случаев склерозирующий лишай у детей диагностируется правильно при первом посещении врача.

Современная медицина рассматривает склерозирующий лишай как редкое, доброкачественное, хроническое и прогрессирующее состояние кожи вульвы. Также, в дерматологии склерозирующий лишай считается аутоиммунным заболеванием, входящим в группу воспалительных дерматозов. Хотя чаще всего женщины обращаются к гинекологам при возникновении склерозирующего лишая в области гениталий, это заболевание встречается у мальчиков и взрослых мужчин. Самым распространённым проявлением генитального склерозирующего лишая у мальчиков является фимоз (3). В отличие от девочек, кожа промежности у мальчиков поражается крайне редко.

Этиопатогенез

Причины возникновения склерозирующего лишая не известны. Механизм возникновения этого состояния сложный и включает следующие факторы:

• Генетический
• Аутоиммунный
• Инфекционный
• Местные (травма, рубцы, ожоги).

Существуют данные о возникновении СЛ у сестер-близнецов, что подтверждает наличие генетического фактора (3, 4). Это заболевание чаще встречается в роду по женской линии. Обнаружено четыре гена (CD177, CD200, ANKRD18A, LATS2), которые возможно вовлечены в развитие СЛ, однако эти данные все еще нуждаются в дополнительных исследованиях для лучшего понимания генного фактора.

Также имеются данные об ассоциации аутоиммунных заболеваний со склерозирующим лишаем, особенно у родственников первой линии. У детей, страдающих лишаем, как и у взрослых, находят повышенный уровень аутоиммунных антител (4,5,6). Воспаление кожи при СЛ характеризуется лимфатической реакцией. Из аутоиммунных заболеваний сахарный диабет 1 тип, аутоиммунный тиреоидит, псориаз и витилиго чаще ассоциируются со склерозирующим лишаем.

В 90% случаев поражается кожа аногенитальной области, и только в 10% — другие участки кожи (7, 8). Существует взаимосвязь между хроническими запорами у детей и возникновением склерозирующего лишая. По разным данным запоры наблюдаются в 10-67% случаев СЛ.

Старые медицинские публикации на эту тему связывали возникновение склерозирующего лишая с инфекционными процессами, в частности вульвовагинитами. Более современные публикации отрицают связь между инфекциями и возникновением СЛ. Однако, у девочек, страдающих СЛ, чаще наблюдаются вульвовагиниты, особенно в хронической форме. Также имеются данные, что у взрослых, перенесших болезнь Лайма и гепатит С, также при наличии ВПЧ повышаются уровни СЛ. В отношении детей таких данных не существует. Возможное вовлечение инфекционного фактора требует дальнейшего изучения.

Повреждение кожи и слизистых промежности в результате травмы, в том числе из-за сексуального насилия, может приводить к появлению СЛ в обрасти рубцов, что называют феноменом Koebner.

Гормональный фактор оспаривается большинством врачей. Несмотря на то, что склерозирующий лишай встречается в возрасте физиологической гипоэстрогении, его обнаруживают и у взрослых женщин, принимающий гормональные контрацептивы и гормональную терапию.

Клиническая картина

Существует генитальный и экстрагенитальный склерозирующий лишай. Эктрагенитальные формы встречаются в 15-20% случаев и характеризуются поражением кожи верхней части туловища, подмышечной области, ягодиц и внешней части бедер. Очень редко в патологический процесс вовлечены лицо, рот, скальп, руки, ступни и ногти. Иногда склерозирующие бляшки возникают в области усиленного трения и давления, также рубцов и ожогов.

В большинстве случаев (85%) склерозирующий лишай встречается в области гениталий и ануса.

Склерозирующий лишай в 20% случаев может протекать бессимптомно и диагностируется случайно при осмотре наружных половых органов по другим причинам. Два самых распространенных симптома – это зуд (70%) и болезненность вульвы. В 43% случаев наблюдается боль при мочеиспускании (дизурия), в 16% — зуд в области ануса.

В более 90% случаев можно обнаружить характерную для СЛ полигональную бляшку. Она гладкая, атрофическая, по цвету и виду напоминает белый фарфор, папиросную бумагу. Чуть позже появляются отек, телеангиэктазия, пурпура (57%), эрозированные учаски кожи (73%) и трещины с гиперкератозом (52%). В более серьезных случаях можно обнаружить гемморагические пузыри и субмукозные кровоподтеки. Классическая клиническая картина у детей – это условно называемый «симптом восьмерки», когда кожа поражена вокруг входа во влагалище и ануса.

Хроническое протекание этого заболевания приводит к нарушению архитектуры вульвы и появлению рубцовых изменений. Гистологическое строение пораженного СЛ участка одинакового для любого возраста (9, 10, 11, 12, 13, 14).

Склерозирующий лишай может появляться на фоне сопутствующих заболеваний. Самые распространенные из них следующие:

• Морфея или локализованная склеродермия
• Системный склероз
• Тиреоидит Хашимото
• Ревматоидный артрит
• Псориаз
• Сахарный диабет 1 типа
• Очаговая алопеция
• Гиперактивность мочевого пузыря
• Стрессовое недержание мочи
• Синдром раздраженного кишечника
• Фибромиалгия
• Заболевание височно-нижнечелюстного сустава

Нередко улучшение состояния вульвы наблюдается только после лечения сопутствующего заболевания.

Лабораторная и инструментальная диагностика

В недалеком прошлом проведение биопсии для подтверждения диагноза склерозирующего лишая у взрослых женщин и мужчин требовалось практически во всех случаях. Однако из-за повышения уровня травматизации кожи и дискомфорта такой вид диагностики сейчас рутинно не рекомендован. Этот вид диагностики не практичен у детей, поскольку провести биопсию их кожи в области промежности в офисных условиях практически невозможно. Считается, что при наличии классической клинической картины, гистологическое исследование не показано (13,14,15). Однако при атипичном проявлении склерозирующего лишая биопсия желательна.

Показания для проведения биопсии и гистологического исследования следующие:

• Подозрение на неопластический процесс
• Не поддающаяся лечению зона эрозии, гиперкератоза, эритемы.
• Ухудшение состояния кожи
• Появление новых папул и других кожных высыпаний.
• Неэффективность адекватного лечения
• Наличие экстрагенитального СЛ
• Наличие пигментных пятен.
• Биопсия не проводится у детей без адекватного обезболивания.

Впервые СЛ был описан гистологически в 1875 году как ихтиоз, а в 1885 году это состояние было названо краурозом вульвы. Более точное описание гистологической картины проведено в 1892 году, и такое состояние было названо атрофическим склерозом (sclerosus et atrophicus). Это название просуществовало почти столетие. И только в 1975 году понятие атрофии было заменено на дистрофию, а термины «крауроз» и «лейкоплакия» исключены из классификации заболеваний вульвы. Термин «Lichen Sclerosus» в педиатрии впервые начали использовать в 1901 году. К сожаленью, до сих пор в описании гистологического исследования можно найти все эти термины, что создает путаницу в постановке точного диагноза (4).

Гистологическая картина характеризуется тяжелым гиперкератозом, тонким эпидермисом, дегенерацией базальных клеток, гомогенизированной полосой плотного фиброза в сосочковом слое дермы, отеком кожи и зачастую хроническим воспалением в виде скопления эозинофилов вокруг сосудов. Существуют и другие гистологические изменения кожи, зависящие от продолжительности течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний.

Микроскопическое исследование влагалищных выделений и бактериальные посевы могут быть рекомендовано в случаях выраженной воспалительной реакции, при наличии обильных выделений, эрозированных участков и налетов на коже и слизистых. Неспецифический вульвовагинит может сопутствовать СЛ. Также необходимо исключить кандидоз и генитальный герпес при подозрении на склерозирующий лишай.

Иммунологическое исследование не рекомендовано рутинно, но при наличии истории аутоиммунных заболеваний в семье его можно провести выборочно. Например, в случаях семейного аутоиммунного тиреоидита можно проверить функцию щитовидной железы и уровень определенных антител, которые часто повышены при тиреоидите. Каждое аутоиммунное заболевание имеет свой перечень лабораторного и диагностического обследования, поэтому нередко требуется консультация других специалистов.

Критерии диагноза

Диагностических критериев для постановки склерозирующего лишая у детей не существует, так как идеальное в отношении постановки диагноза гистологическое исследование вплоть до подросткового возраста чаще всего не проводится, за исключением отдельных случаев (14).

Склерозирующий лишай не поражает слизистую влагалища, а ограничивается наружными половыми органами и кожей промежности. Хотя вульвовагинит и синехии малых половых губ могут сопровождать СЛ, но обычно это осложнение хронического протекания лишая.

Тщательный осмотр вульвы может помочь в постановке диагноза. Поскольку СЛ часто сопровождается болью в области вульвы, осмотр должен проводиться осторожно без дополнительной травматизации гениталий.

Дифференциальная диагностика

Нарушение целостности и кожное поражение вульвы может наблюдаться при очень многих состояниях и заболеваниях гениталий и кожи промежности (16, 17, 18). Следующие состояния и заболевания должны учитываться в качестве дифференциальной диагностики:

• Инфекция
• Вульвовагиниты (неспецифические)
• Синехии малых половых губ
• Травма
• Сексуальное насилие.

Сопутствующие заболевания, которые сопровождаются поражениями кожи, были упомянуты выше.

Дополнительно учитываются аллергические и другие дерматиты, красный плоский лишай, морфея и др.

Лечение

Лечение педиатрических случаев ничем не отличается от лечения взрослых случаев – те же медикаментозные препараты и практически та же продолжительность лечебных курсов (19, 20, 21, 22, 23, 24), но достоверных данных об эффективности лечения СЛ схемами для взрослых нет.

Существует несколько групп медикаментов, которые используются для лечения склерозирующего лишая.

Группа медикаментов	Основное действие	Побочные эффекты	Примечание
Топические кортикостероиды	Противовоспалительное Сосудосуживающее окклюзивное	Кожная атрофия Гипопигментация Жжение Раздражение Подавление функции надпочечников	Используются для лечения детей
Топические иммунные модуляторы	Противовоспалительное	Жжение Опасны при раке кожи	Для лечения детей используются редко
Оральные ретиноиды	Противовоспалительное Противопролиферативное Нормализует эпителизацию	Сухость кожи Гипергликемия Дислипидемия Проблемы со зрением Боль в суставах и позвоночнике Проблемы кишечника Тератогенность Депрессия	Для лечения детей не используются
Топические андрогены, эстрогены, прогестрон	Улучшение прочности тканей Улучшение процессов регенерации Улучшение пролиферации фибробластов	Клиторомегалия Гирсутизм Акне Нарушение менструальных циклов	Для лечения детей не используются

В зависимости от выраженности симптомов первичное лечение может состоять из местного применения стероидных препаратов, которые могут иметь разную силу воздействия (менее слабые – более сильные). Обычно начинают с более сильных препаратов, а поддерживающую терапию проводят слабыми препаратами. Наиболее популярными и эффективными являются топические препараты клобетазола и бетаметазона (0.05% мазь или крем). 0.05% мазь мометазона использовалась в клинических исследованиях для лечения мальчиков, но достоверных данных о лечении девочек этим видом стероидного препарата не существует.

Доза препаратов разная и зависит от предпочтений лечащего врача: аппликации 2 раза в день в течение 1-2 недель, но могут продолжаться 1-3 месяца. Ряд врачей рекомендуют аппликации лекарства 2 раза в день в течение 2 недель с переходом на 0.1% мазь триамцинолона 2 раза в день в течение 2 недель, а дальше 1 раз в день еще 2 недели. Препараты гидрокортизона тоже могут использоваться в качестве поддерживающей терапии. Эффективность лечения составляет 75%, и частичное улучшение наблюдается у 25% случаях.

В тяжелых случаях поддерживающая терапия проводится неделями и месяцами, нередко до одного года.

Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) – это новая группа топических иммуномодуляторов, и их применение у детей все еще изучается. Они не вызывают атрофию кожи, как стероидные препараты, поэтому могут легче переноситься больными СЛ. Эти препараты не используют у детей моложе 2 лет. Полная ремиссия наблюдается в 43% случаев и частичная в 34% случаев. Эта группа лекарств значительно дороже стероидных препаратов, что создает ограничения в их применении.

Оральные ретиноиды обладают большим количеством побочных эффектов, их воздействие, особенно продолжительное, на детский организм не известно, поэтому они не рекомендованы для лечения СЛ. Также топические формы витамина А совершенно не эффективны при склерозирующем лишае.

Топические андрогены (тестостерон), эстрогены, прогестерон оказались не эффективными для лечения СЛ, поэтому не рекомендованы не только детям, но и взрослым.

Дополнительное медикаментозное лечение включает прием антигистаминных препаратов и антидепрессантов для подавления зуда и раздражения. Также важно использовать увлажняющие средства, особенно в случаях, когда ребенок жалуется на сухость кожи.

В медицинской литературе имеется немало публикаций о попытках использования многочисленных лекарственных и нелекарственных средств для лечения склерозирующего лишая (противомалярийные препараты, станазол, циклоспорин, псорален, антибиотики, фототерапия, ультрафиолетовое облучение, холодовая терапия, фотодинамическая терапия, растворы разных кислот, и т.д.). Ни одна из этих публикаций не имеет достоверных данных об эффективности и безопасности такого лечения, а тем более у детей.

Хирургическое лечение может быть рекомендовано при возникновении рубцовых деформаций в области промежности. Такое лечение играет большую роль для мальчиков, чем девочек.

Прогноз и наблюдение

Длительный период времени в медицине существовало утверждение, что с началом полового созревания склерозирующий лишай самоизлечивается, поэтому в легких случаях СЛ лечение не требуется. Но ряд исследований показали, что у детей исход лечения часто не предсказуем, а поэтому требует продолжительное наблюдение, включая подростковый возраст и в дальнейшем репродуктивный (25, 26, 27). В большинстве случаев состояние значительное улучшается.

Девочкам с СЛ, в том числе после завершения лечения, рекомендовано находится на учете у дерматолога, а не детского гинеколога, до 18 лет с ежегодным профилактическим осмотром гениталий. В дальнейшем ежегодные осмотры могут проводиться гинекологами или семейными врачами. Также рекомендовано обучение девочек проводить осмотр своих наружных половых органов самостоятельно.

Родителей беспокоит вопрос малигнизации склерозирующего лишая, так как известно, что у женщин климактерического возраста СЛ ассоциируется с риском развития интраэпителиальной неоплазией вульвы (VIN) и ороговевающей плоскоклеточной карциномой вульвы. Данных о том, что СЛ ассоциируется с малигнизацией у детей не существует.

Важно понимать, что склерозирующий лишай может оказаться сложным диагнозом и привести к врачебным ошибкам, поэтому желательно при подозрении на СЛ направить ребенка на консультацию к дерматологу или в клинику, специализирующуюся на лечении заболеваний вульвы.

Литература

1. Powell J. Paediatric vulval disorders. J Obstet Gynaecol, October 2006;26(7):596 – 602.

2. Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001;44:803–806.

3. Becker K. Deutsches Ärzteblatt Lichen Sclerosus in Boys. International Dtsch Arztebl Int 2011;108(4):53–58.

4. Singh N, Ghatage P. Etiology, Clinical Features, and Diagnosis of Vulvar Lichen Sclerosus: A Scoping Review. Obstetrics and Gynecology International 2020; Article ID 7480754, 8 p.

5. Harrington CI, Dunsmore IR. An investigation into the incidence of autoimmune disorders in patients with lichen sclerosus et atrophicus. Br J Dermatol 1981;104:563-566.

6. Oyama N, Chan I, Neill SM et al. Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus. Lancet 2003;362:118–123.

7. Poindexter G, Morrell D. Anogenital pruritis: lichen sclerosus in children. Pediatr Ann 2007;36:785–791.

8. Marron ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosus in children. Pediatrics 2005;115:230–232.

9. Van Eyk N, Allen L, Giesbrecht E, et al. Pediatric vulvovaginal disorder: a diagnostic approach and review of the literature. J Obstet Gynaecol 2009;31:850-862.

10. Dodds ML. Vulvar Disorders of the Infant and Young Child. Clinical Obstetrics and Gynecology 1997;40(1):141-152.

11. Vilano SE, Robbins CL. Common prepubertal vulvar conditions. Curr Opin Obstet Gynecol 2016;28:359-365.

12. Fischer GO. Vulvar disease in pre-pubescent children. Australas J Dermatol 2001;42:234-236.

13. Lagerstedt M et al. Childhood Lichen Sclerosus—A Challenge for Clinicians. Pediatric Dermatology 2013;30(4):444–450.

14. Neill SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of lichen sclerosus. British Association of Dermatologists 2010;163:672–682.

15. Fergus KB et al. Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Treatment of Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Urology 2020;135:11-19.

16. Gibbon KL, Bewley AP, Salisbury JA. Labial fusion in children: a presenting feature of genital lichen sclerosus? Dermatol 1999;16:388–391.

17. Jenny C, Kirby P, Fuquay D. Genital Lichen Sclerosus Mistaken for Child Sexual Abuse. Pediatrics1981;83(4):597-598.

18. Wood PL, Bevan T. Child sexual abuse enquiries and unrecognised vulval lichen sclerosus et atrophicus. BMJ 1999;319:899–900.

19. Arlen AM, Wang M, Vash-Margita A. Lichen Sclerosus in Prepubertal Girls: An Uncommon but Treatable Cause of Lower Urinary Tract Symptoms. Urology 2020;137:1-2.

20. Mashayekhi S, Flohr C, Lewis FM. The treatment of vulval lichen sclerosus in prepubertal girls: a critically appraised topic. British Journal of Dermatology 2017;176:307–316.

21. Fischer G, Rogers M. Treatment of childhood vulvar LS with potent topical corticosteroid. Pediatr Dermatol 1997;14:235–238.

22. Tong LX, Sun GS,Teng JMC. Pediatric Lichen Sclerosus: A Review of the Epidemiology and Treatment Options. Pediatric Dermatology 2015;32(5):593–599.

23. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol 2013; 14:27–47.

24. Val I, Almeida G. An overview of lichen sclerosus. Clin Obstet Gynecol 2005;48:808–817.

25. Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: the course after puberty. J Reprod Med 2002;47:706–709.

26. Smith SD, Fischer G. Childhood Onset Vulvar Lichen Sclerosus Does Not Resolve at Puberty: A Prospective Case Series. Pediatric Dermatology 2009;26(6):725–729.

27. Patrizi A, Gurioli C, Medri M, Neri I. Childhood lichen sclerosus: a long-term follow-up. Pediatr Dermatol 2010; 27:101–3.