Наиболее часто обсуждаемая врачами разных специальностей (гинекологами, онкологами, семейными врачами, радиологами, маммологами) тема — раннее выявление рака молочной железы. До сих пор большинство профессиональных медицинских обществ рекомендует проведение ежегодных маммографий у женщин 40–50 лет (конкретный возраст зависит от страны). Однако появилось немало данных о том, что такой вид скрининга дает немало ложноположительных результатов, что приводит к необоснованному оперативному вмешательству. Все чаще врачи и пациенты говорят о гипердиагностике (или сверхдиагностике), за которой фактически скрывается врачебная или госпитальная ошибка. Но так ли это?

Споры о необходимости и эффективности скрининга

Основная цель любого скрининга — своевременное выявление предраковых состояний и злокачественных образований на ранних стадиях, когда есть выбор в методах лечения и терапия в большинстве случаев успешна. Но говоря о разных видах онкологических заболеваний, которые мы условно называем раком (к сведению читателей, собственно рак — это вид злокачественных образований из эпителиальной ткани), важно понимать, что есть быстро прогрессирующие и медленно прогрессирующие формы рака. Скрининг рассчитан как раз на медленно прогрессирующие новообразования, потому что в большинстве случаев быстро растущий рак выявляется случайно, уже при наличии определенной клиники, то есть жалоб и симптомов, которые вынудили человека обратиться к врачу.

Определения понятия «гипердиагностика» на самом деле не существует или же оно противоречиво, потому что подразумевает «перегиб палки» в действиях по выявлению какого-то заболевания. Некоторые врачи утверждают, что под гипердиагностикой они понимают выявление рака в тех случаях, когда он клинически себя не проявит в течение всей жизни человека. Но если рак себя не проявит, то стоит ли его искать? Может ли рак, который был обнаружен, исчезнуть без всякого вмешательства врачей? По этому вопросу также много разногласий, потому что мнение большинства людей основано на восприятии рака как фатального заболевания. Онкологи утверждают, что, в отличие от ряда других злокачественных новообразований, обнаруженный с помощью маммографии рак не исчезнет, поэтому его уже можно считать инвазивной формой рака.

Однако судить об эффективности скрининга можно только при сравнении двух групп людей: тех, у которых проводился скрининг, и тех, кто скрининг не проходил. Причем наблюдение за этими контрольными группами должно быть длительным — в течение 30–40 лет. Проведение столь продолжительного клинического исследования с вовлечением большого количества участников не может позволить себе ни один исследователь, ни одно лечебное учреждение.

В отношении маммографии нет достоверных данных, подтверждающих наличие случаев, когда бы маммография оказалась лишней, хотя ложноположительные результаты есть, как и при любом методе обследования. Маммография имеет свои рамки применения, обусловленные уровнем чувствительности аппаратуры. Но если с помощью данного метода все-таки были обнаружены какие-то изменения в груди, имеет смысл выбрать правильную тактику дальнейшего обследования для постановки точного диагноза и последующего оптимального лечения.

Немало споров возникает относительно того, кому из общей популяции женщин показана маммография. Когда женщина обращается к врачу, ее интересует вопрос, насколько предлагаемый врачом скрининг надежен при выявлении ранних стадий рака. Многие врачи рекомендуют сначала выделить группу высокого риска по развитию рака молочной железы и проводить регулярный скрининг в первую очередь у таких женщин. Нередко у представительниц этой группы имеется наследственная история рака. Поэтому по-прежнему нет точного ответа на вопрос: «Стоит ли всех женщин без разбора направлять для исследования на гены рака молочной железы?». Тем более что это обследование проводится чаще всего на коммерческой основе и стоит дорого.

Жаркие споры вызывает и вопрос возраста, с которого необходимо начинать скрининг на рак груди. В каждой стране могут быть свои рекомендации, но даже в одной стране рекомендации профессионалов могут значительно отличаться. Например, в США Американский колледж радиологов рекомендует проведение регулярных маммографий с 40 лет, Американское общество рака — с 45 лет, а Государственная организация по профилактике заболеваний (The US Preventive Services Task Force) — с 50 лет.

Данные большинства клинических исследований по раннему выявлению рака молочной железы основаны на наблюдении и обследованиях женщин от 40 лет и старше. Результаты исследований доказывают, что чем раньше у женщины выявлен рак, тем у нее больше шансов сохранить здоровье и продлить жизнь. Нередко реализацию скрининговых программ берет на себя государство, поэтому чаще всего они бесплатны для женщин, которые проходят профилактический осмотр. Но маммография не относится к дешевым методам обследования — она требует специального оснащения кабинетов и особой подготовки медперсонала. Далеко не все страны могут позволить себе бесплатные государственные скрининговые программы, которые бы охватывали огромные группы населения.

Таким образом, рекомендации в отношении возраста, с которого обязателен скрининг на рак груди, будут в большей степени отражать финансовый аспект проведения скрининга, скрытый от врачей и обычных людей, но основанный на рациональном подходе: какое количество женщин может пройти обследование бесплатно в данной стране в течение одного года (с учетом средней продолжительности жизни женщин).

Многие врачи рекомендуют изменить периодичность прохождения маммографии: с 40 до 50 лет женщинам желателен ежегодный скрининг, но с 50 лет он может проводиться уже раз в два года. Однако четких единых рекомендаций по этому вопросу пока нет.

Хотя все женщины после 40 лет должны проходить скрининг ежегодно, но сколько из них действительно это делают регулярно —- из года в год? Оказывается, всего 5–12 %, и это в развитых странах. К тому же достоверных данных, которые бы позволили сравнить, сколько женщин выживает после лечения среди тех, кто проходил скрининг регулярно, кто это делал периодически и кто не проходил его вообще, не существует. Объясняется это тем, что большинство женщин, причем даже в развитых странах, где подобные скрининговые программы бесплатны, не делают маммографию никогда, хотя статистика подтверждает, что чаще всего поздние стадии рака диагностируются у пациенток, не проходивших ранее маммографическое обследование. К сожалению, большинство женщин пока еще не понимают значение раннего выявления рака для их здоровья и жизни.

Причины гипердиагностики при маммографии

Но как часто диагноз «рак молочной железы» действительно оказывается ошибочным? Имеются в виду случаи, когда рак выявили с помощью маммографии, но после удаления молочной железы выяснилось, что диагноз не подтвердился. Данные на эту тему противоречивы — показатели колеблются от 0,25 до 31 %. Результаты зависят от того, в каких условиях проводится скрининг: насколько правильно оснащены кабинеты маммографии, как подготовлен медперсонал и кто оплачивает исследование, а также от того, кто оценивает эффективность скрининга. Например, эпидемиологи утверждают, что в 50 % случаев наблюдается гипердиагностика, однако врачи считают эти показателями преувеличенными. Многие специалисты соглашаются, что уровень ложноположительных случаев составляет 20–22%. Это значит, что у каждой пятой женщины с подозрением на рак диагноз не подтвердится. Приблизительно 10 % женщин, прошедших маммографию, предлагают дополнительное обследование, а 1–2 % пациенток назначают биопсию (хотя эти показатели должны быть выше при столь высоком уровне гипердиагностики).

Трудности в определении уровня гипердиагностики часто связаны с классификацией разных видов рака молочной железы — нигде четко не оговорено, какой рак врачи должны считать инвазивным и какие виды дополнительной диагностики предлагать женщинам.

На сегодняшний день самое крупное исследование по определению эффективности маммографии было проведено в Дании. В течение 17 лет почти 20 % всего женского населения этой страны в возрасте 50–69 лет проходило маммографию. Ученых интересовали и опухоли меньше 20 мм, что считалось непрогрессирующим раком, и опухоли больше 20 мм, что оценивалось как рак поздних стадий, или прогрессирующий рак. Выяснилось, что диагностика непрогрессирующего рака значительно улучшилась, тем не менее уровень гипердиагностики составил 24 % для всех видов рака молочной железы и более 14 % — для его поздних стадий.

Здесь мы подошли к еще одному важному моменту: эволюции взглядов на то, какие изменения в тканях считать доброкачественными, а какие — злокачественными. Впервые описание гистологической картины рака молочной железы сделали немецкие патологоанатомы в середине 19-го столетия. Современные технологии позволяют обнаружить новообразования диаметром от 5 мм, что невозможно было сделать еще 30 лет тому назад. Однако немало патологоанатомов утверждают, что «поведение» опухолей маленьких размеров отличается от крупных — многие небольшие образования могут остановиться в росте и не прогрессировать вообще никогда.

Значит, современные технологии обследования и анализ строения и «поведения» опухолей требуют ввести новое определение злокачественности (рака) для многих тканей, в том числе молочной железы. В особо сложных случаях применяется новый метод обследования — генотипирование, с помощью которого можно определить агрессивность новообразования и необходимость лечения.

Наиболее печальный и спорный аспект тотального скрининга состоит в том, что в большинстве стран мира большинство женщин не смогут позволить себе качественное лечение обнаруженного у них рака молочной железы. Возникает моральная дилемма: зачем предлагать всем женщинам скрининг, если они не смогут пройти лечение? Например, в результате бесплатного скрининга на рак шейки матки у многих женщин из развивающихся стран был выявлен и диагностирован рак, но в бесплатном лечении пациенткам было отказано. Поэтому множество врачей считает, что крупномасштабные скрининговые программы себя не оправдывают, поскольку они не меняют качество жизни большинства женщин, даже если рак был выявлен вовремя и прогноз лечения благоприятный.

Итак, взгляды на рак молочной железы трансформируются, проходит серьезное обсуждение этой темы специалистами разных отраслей медицины, что поможет выработать более рациональные практические рекомендации для врачей. А пока лучшие эксперты спорят и обсуждают новые данные многочисленных клинических исследований, прежние рекомендации остаются без изменений: ежегодная маммография рекомендована женщинам 40–50 лет, любые «находки» с подозрением на рак груди требуют дополнительного обследования (УЗИ, биопсия, МРТ и др.), поспешное оперативное лечение без подтверждения лабораторией гистологического строения опухоли не рекомендовано.