I. Наблюдение за беременной

• Беременные женщины более восприимчивы к COVID-19 либо подвержены более высокому риску осложнений COVID-19?

Беременность и роды, как правило, не повышают риск заражения тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом, но возможно ухудшают клиническое течение COVID-19 по сравнению с небеременными людьми того же пола и возраста

• Увеличивает ли COVID-19 риск осложнений беременности?

Да, у инфицированных женщин, особенно с пневмонией, повышается частота преждевременных родов (роды до 37 недель беременности) и кесарева сечения, что, вероятно, связано с тяжелым материнским заболеванием. Большинство преждевременных родов являются ятрогенными (искусственные роды или плановое кесарево сечение).

• Могут ли беременные, планирующие беременность, кормящие женщины вакцинироваться для профилактики инфекции SARS-CoV-2? Безопасно ли это?

Могут. Первые вакцины, которые станут клинически доступными, основаны на матричной РНК и не содержат сам вирус. Хотя беременные и кормящие женщины были исключены из испытаний вакцин, рекомендовано не отказываться тем, кто желает вакцинироваться.

Вакцинацию следует рассчитывать таким образом, чтобы пациенты не получали вакцины от COVID-19 в течение 14 дней после получения обычно вводимых привычных вакцин, таких как – Tdap (против Дифтерии, столбняка и коклюша) и вакцина от гриппа. Однако более короткий интервал между вакцинами мРНК COVID-19 и другими вакцинами является разумным, когда важно своевременное введение другой вакцины (например, вакцинация против столбняка во время лечения ран или во избежание ненужных задержек с вакцинацией от COVID-19.

Считается, что вакцинация не влияет на фертильность, и нет необходимости откладывать беременность после вакцинации.

• Проникает ли SARS-CoV-2 через плаценту?

Нет определенных доказательств того, что SARS-CoV-2 проникает через плаценту и инфицирует плод. Сообщалось о нескольких случаях плацентарной ткани или мембран, положительных на SARS-CoV-2, и о нескольких случаях возможной внутриутробной инфекции. Некоторые из неонатальных случаев могли иметь ложноположительные результаты теста или быть результатом заражения вскоре после рождения. Сообщения об инфекции COVID-19 у новорожденных обычно описывают легкое течение заболевания.

• Как можно изменить пренатальный уход, чтобы снизить риск заражения COVID-19?

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода (SMFM) поддерживают изменение традиционных протоколов пренатальных посещений, чтобы ограничить личные контакты и, таким образом, помочь предотвратить распространение COVID-19. Модификации должны быть адаптированы для беременностей с низким или высоким риском (например, многоплодная беременность, гипертония, диабет) и могут включать телемедицину в областях активной передачи инфекции, сокращение количества личных посещений, времени посещений, групповых тестов (например, , анеуплоидия, диабет, скрининг на инфекции). Рекомендовано свести к минимуму контакты матери с другими людьми, ограничивая посетителей во время посещений и тестов, время проведения указанных акушерских ультразвуковых исследований, а также время и частоту использования нестрессовых тестов и биофизических профилей.

• Следует ли избегать приема глюкокортикоидов беременным женщинам с COVID-19?

Нет, беременные женщины, которые соответствуют критериям использования глюкокортикоидов для лечения COVID-19 у матери, могут получать стандартные дозы дексаметазона. Тем, кто также соответствует критериям для использования антенатальных кортикостероидов для созревания легких плода, предлагается вводить обычные дозы дексаметазона (4 дозы по 6 мг, вводимые внутривенно с интервалом 12 часов), чтобы вызвать созревание легких плода и продолжать прием дексаметазона для завершения обычного курса лечения. Лечение COVID-19 у матери (6 мг перорально или внутривенно ежедневно в течение 10 дней или до выписки, в зависимости от того, что короче).

II. Роды

• Является ли COVID-19 показанием для кесарева сечения?

Нет, COVID-19 не является показанием для изменения метода родоразрешения. Даже если вертикальная передача подтверждена по мере поступления дополнительных данных, это не будет показанием для кесарева сечения, поскольку это повысит риск для матери и вряд ли улучшит исход для новорожденных.

• Следует ли отложить запланированную индукцию родов или кесарево сечение у бессимптомных женщин во время пандемии?

Нет, у бессимптомных женщин индукцию родов и кесарево сечение по соответствующим медицинским показаниям нельзя откладывать либо переносить. Это включает в себя индукцию на 39-й неделе или кесарево сечение после консультации с пациентом.

• Как следует контролировать боль при родах у женщин с COVID-19?

Нейроаксиальная анальгезия обычно предпочтительнее других вариантов лечения боли при родах, потому что она обеспечивает хорошее обезболивание и, таким образом, снижает сердечно-легочную нагрузку от боли и беспокойства. Кроме того, она доступна в случае, если требуется экстренное кесарево сечение, что устраняет необходимость в общей анестезии. Общество акушерской анестезии и перинатологии предлагает рассмотреть возможность приостановления использования закиси азота для обезболивания родов у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 из-за недостаточности данных об очистке, фильтрации и потенциальной аэрозолизации систем закиси азота, но это остается вариантом для пациентов с отрицательным результатом теста на SARS-CoV-2.

• Может ли бессимптомный партнер присутствовать на родах?

Практика зависит от учреждения. Как минимум, лицо, оказывающее поддержку, должно пройти обследование в соответствии с политикой больницы. Лица с любыми симптомами, соответствующими COVID-19, контактом с подтвержденным случаем в течение 14 дней или положительным тестом на COVID-19 в течение 14 дней, не должны присутствовать на схватках и родах.

Большинство учреждений признают, что лицо, оказывающее поддержку, важно для многих рожениц, и допускают одного человека, который должен оставаться с роженицей (не может выходить из комнаты и затем возвращаться). Дополнительные лица поддержки могут быть разрешены или могут быть частью родов пациента при помощи видео-связи.

III. Послеродовой период

• Как следует оценивать ребенка?

Если мать знала о COVID-19, младенец является подозреваемым на COVID-19, и нуждается в обследовании, изоляции от других здоровых младенцев и лечении в соответствии с мерами инфекционного контроля для пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19.

• Следует ли разлучать матерей с COVID-19 со своим ребенком?

Нет, потому что риск заражения новорожденного SARS-CoV-2 от матери низкий, и данные свидетельствуют об отсутствии разницы в риске неонатальной инфекции SARS-CoV-2, независимо от того, находится ли новорожденный в отдельной комнате или остается в комнате матери. Однако, матери должны носить маску и соблюдать гигиену рук во время контакта с младенцами. В других случаях, когда это возможно, желательно физическое расстояние более 6 футов (1,9 м) между матерью и новорожденным либо помещение новорожденного в инкубатор (желательно, когда это возможно).

• Как долго следует соблюдать меры предосторожности матери и ребенку дома после недавнего заражения?

Матери, у которых ранее были симптомы заболевания с подозрением или подтвержденным COVID-19, не считаются потенциальным риском передачи вируса своим новорожденным, если они выполнили критерии для прекращения изоляции и меры предосторожности:

o Прошло не менее 10 дней с момента появления первых симптомов (до 20 дней, если у них более серьезное или критическое заболевание или у них серьезно ослаблен иммунитет).

o С момента последней гипертермии прошло не менее 24 часов без жаропонижающих средств.

o Другие симптомы улучшились.

У бессимптомных матерей, выявленных только с помощью скрининговых тестов, должно пройти не менее 10 дней от момента положительного теста.

• Может ли грудное молоко передавать SARS-CoV-2?

Существует общее мнение о том, что грудное вскармливание следует поощрять из-за его многочисленных преимуществ для матери и ребенка. Неизвестно, может ли SARS-CoV-2 передаваться через грудное молоко, потому что было протестировано очень мало образцов грудного молока. В исследовании Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) образцы грудного молока от 43 матерей были отрицательными на SARS-CoV-2 по результатам полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), а образцы от трех матерей дали положительный результат, но специфические тесты на жизнеспособность и заражение вирусом не проводились.

• Какие меры предосторожности следует соблюдать матерям с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 при грудном вскармливании?

Передача капель от инфицированной матери к ребенку может происходить при тесном контакте во время кормления грудью. Матери могут принять меры для предотвращения этого, соблюдая гигиену рук и груди, а также – используя маску для лица. В исследовании, проведенном в Нью-Йорке, в ходе которого тестировали и наблюдали 82 ребенка от 116 матерей с положительным результатом на SARS-CoV-2, ни один ребенок не был положительным на SARS-CoV-2 в послеродовой период, хотя большинство из них проживали в комнате со своими матерями и находились на грудном вскармливании. Младенцы содержались в закрытом изоляторе во время пребывания в одной комнате, а матери носили хирургические маски при держании младенцев и следовали протоколам частого мытья рук и груди.

В качестве альтернативы, младенец может получать сцеженное грудное молоко от здорового лица, осуществляющего уход, с соблюдением гигиенических мер предосторожности до тех пор, пока мать не выздоровеет или не будет доказано отсутствие инфекции. В таких случаях матери следует строго вымыть руки перед сцеживанием и надеть маску для лица во время сцеживания.

• Могут ли беременные и женщины после родов с COVID-19 принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен?

Да, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен можно использовать для лечения высокой температуры и болей во время беременности, а также в послеродовом периоде. В дородовой период используется самая низкая эффективная доза НПВП, в идеале менее 48 часов и с учетом потенциальной токсичности плода, связанной с гестационным возрастом (например, маловодие, преждевременное закрытие артериального протока). Низкие дозы аспирина для профилактики преэклампсии безопасны на протяжении всей беременности. У пациентов с аномальным химическим составом печени, вторичным по отношению к COVID-19, потенциальной проблемой при использовании ацетаминофена является токсичность для печени. Тем не менее, дозы менее 2 граммов в день, вероятно, безопасны при отсутствии тяжелого или декомпенсированного заболевания печени.

Материал подготовил Др. Медведев (Днепр)