Тема преждевременных родов очень актуальна, так как соприкасается с высокой смертностью и заболеваемостью новорожденных. Помощь таким детям стоит десятки и сотни тысяч долларов в год, что не могут себе позволить не только семьи, но и лечебные заведения, в том числе с государственной и страховой медициной. Поэтому эту тему обсуждают постоянно.
В журнале Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(08): 800-812 были опубликованы рекомендации нескольких профессиональных обществ акушеров и гинекологов Европы (Германии, Австрии, Швеции) — Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Prädiktion, primären und sekundären Prävention der Frühgeburt, что в переводе с немецкого означает, что это рекомендации по профилактике и ведению преждевременных родов.
По роду своей деятельности я слежу за публикациями таких сообществ, потому что мы сравниваем их с канадскими или американскими, и при необходимости обновляем. Могу с уверенностью сказать, что новые европейские рекомендации созвучны с американскими и канадскими, а также со всем тем, что описано в новом издании моей книги по беременности.
Итак, все последующие рекомендации основаны на обсуждении темы очень многими экспертами, и при согласии большинства с учетом силы достоверности данных опубликованных исследований на тему преждевременных родов, и уровень согласия определялся процентом. Больше 95% согласий считалось сильным экспертным мнением. Если согласие достигалось в менее, чем 51% подсчете голосов, рекомендации не принимались (консенсус не достигался). Следующий пересмотр рекомендаций будет в 2022 году.
- Преждевременные роды – это роды, которые возникли до 37 недель 0 дней беременности.
- Средняя частота преждевременных родов в Германии, Австрии и Швеции 7-8% (около 10% в Северной Америке).
N.B. Наши женщины сделаны из того же теста, что и женщины всего мира, поэтому НЕ НУЖНО ИСКАТЬ угрозу преждевременных родов чуть ли не у каждой беременной женщины!
- Около 2/3 преждевременных родов возникают спонтанно с или без преждевременного разрыва плодных оболочек.
- Причина преждевременных родов многофакторная. Преждевременные роды могут быть связаны с бактериальным воспалением, децидуальным кровотечением, сосудистым заболеванием, децидуальным старением, нарушением иммунной толерантности между матерью и плодом, «функциональной» отменой прогестерона или перенапряжением миометрием.
N.B. Речь не идет о страшилках-тромбофилиях, «густой крови», любимом прогестеронщиками гипертонусе. «Функциональная» отмена прогестерона означает, что плацента вырабатывает предостаточно этого гормона, но он вдруг перестает усваиваться плодом. Как видите, ни слова о короткой шейке матки. Почему? Потому что шейка может укорачиваться и при нормальной беременности, но это также сигнал того, что назревают причины прекращения беременности со стороны матери, плода, плаценты или вместе взятых.
Общая профилактика преждевременных родов
- Потенциальные факторы риска должны быть определены ДО ЗАЧАТИЯ (в ходе планирования беременности) или не позже постановки на учет с началом беременности.
- Особое внимание должно быть уделено факторам риска, которые можно контролировать.
N.B. Факторы риска преждевременных родов – это не причины. Когда вы садите семена в почву, семена – это причина, почва – это условия, а удобрения – это «риски», ускоряющие или понижающие рост семян.
- Интервалы между обследованиями должны быть скорректированы с учетом индивидуального риска преждевременных родов для осуществления профилактической стратегии.
Факторы риска:
- Спонтанные преждевременные роды в прошлом
- Вызванные искусственно преждевременные роды
- Конизация шейки матки
- Интервал между беременностями меньше 12 месяцев
- Возраст беременной моложе 18 лет
- Низкие социальные условия жизни (бедность)
- Одинокая мать
- Бактериальный вагиноз
- Бессимптомная бактериурия
- Влагалищное кровотечение в первом триместре
- Влагалищное кровотечение на поздний сроках беременности
- Многоплодная беременность
- Курение
- Анемия
- Периодонтит
Измерение длины шейки матки
- Измерение длины шейки матки проводится только с помощью вагинального УЗИ.
- Должны быть соблюдены все правила измерения шейки матки для получения точных показателей.
N.B, Детально измерение шейки матки описано в статье Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 358–362, которая считается стандартом для всех УЗИ-специалистов. Отпечатайте эту статью и подарите своему УЗИ-врачу.
- Длина шейки матки у большинства женщин до 22 недель составляет > 40 мм, между 22 и 32 недели – приблизительно 40 мм, после 32 недель около 35 мм.
ОДНАКО!
Короткая шейка матки – это длина шейки матки по УЗИ ≤ 25 мм до 34 недель беременности.
N.B. Влагалищный датчик обязателен! После 34 недель длина шейки матки практического значения уже не имеет, поэтому НЕ измеряем.
САМОЕ ВАЖНОЕ:
Скрининг с помощью влагалищного УЗИ для измерения длины шейки матки НЕ РЕКОМЕНДОВАН у бессимптомных беременных женщин, не имеющих факторов риска по развитию преждевременных родов.
N.B. Кокрановский обзор 2013 года не рекомендует рутинное измерение длины шейки матки у всех беременных женщин, не имеющих факторов риска по возникновению преждевременных родов. Не существует достоверных данных, которые могут подтвердить положительное влияние измерения длины шейки матки на параметры, оказывающие существенное влияние на перинатальную смертность.
Что означает «бессимптомные беременные женщины»? Это те женщины, у которых отсутствуют спонтанные регулярные схватки.
Таким образом, измерение шейки матки рекомендовано проводить у двух категорий беременных женщин:
- С регулярными схватками (и укорочением шейки матки)
- С факторами риска.
Не существует ни одного биомаркера (крови, влагалищных выделений, мочи, слюны и т.д.) для определения риска преждевременных родов у женщин с нормальной длиной шейки матки.
Первичная профилактика
- Прогестерон может назначаться беременным женщинам с историей преждевременных родов с 16 до 36 недель.
N.B. В Северной Америке срок не превышает 34 недели, также предпочтение отдается влагалищным формам прогестерона. В Европе допускаются инъекции 17-OHPC один раз в неделю, реже таблетированные формы. НИКАКИХ СХЕМ ОТМЕНЫ ПРОГЕСТЕРОНА НЕ СУЩЕСТВУЕТ.
- Беременным женщинам с историей преждевременных родов и шейкой матки меньше 25 мм рекомендовано наложение шва во втором триместре, но не позже 24 недели.
Выжидательная тактика и наложение шва на шейку матки на более поздник сроках допустима, но эффективность такого метода только 58%.
- Полная цервикальная окклюзия (закупорка) может использоваться у женщин с историей предыдущих преждевременных родов и шейкой матки, длина которой не меньше 15 мм. Однако достоверных данных об эффективности такой процедуры, как и методах ее проведения, не хватает.
- Женщины с бактериальным вагинозом должны пройти лечение антибиотиками, желательно до 23 недель беременности. Однако, убедительных данных, что лечение бактериального вагиноза, особенно у женщин без жалоб и симптомом, уменьшает риск преждевременных родов, не существует.
- Определение риска преждевременных родов с помощью разных бальных программ не является эффективным, поэтому не рекомендуется.
- Прекращение курения понижает риск преждевременных родов.
- Хотя бессимптомная бактериурия является риском по возникновению преждевременных родов, рутинная антибиотикотерапия не рекомендована, так как нет доказательств ее эффективности для профилактики этих родов.
- Данные, что добавки с омега-3 понижают риск преждевременных родов не достоверны.
N.B. Кокрановский обзор, проведенный в 2006 году, показал, что беременные женщины, чья диета включала более высокие уровни морских жиров (любых), имели среднюю продолжительность беременности на 2,6 дня дольше по сравнению с беременными женщинами без добавок морских жиров или с плацебо, и что эти женщины имели риск преждевременных родов до 34 недель значительно ниже по сравнению с другими группами женщин.
Вторичная профилактика
В чем разница между первичной и вторичной профилактикой преждевременных родов? В категории женщин, которым она показана. Первичная профилактика используется у женщин с НОРМАЛЬНОЙ длиной шейки матки при наличии факторов риска.
Вторичная профилактика показана беременным женщинам, у которых шейка матки меньше 25 мм до 24 недель беременности.
- Прогестерон рекомендован в виде влагалищных форм (обычно не больше 200 мг в виде капсул). Он может использоваться до 37 недель.
- Наложение шва на шейку матки возможно в случаях предыдущих преждевременных родов, его тоже желательно наложить до 24 недель.
- Использование шеечного пессария получило слабую поддержку экспертов из-за противоречивых данных исследований. Индивидуальное применение пессария возможно, но не выводятся отдельно рекомендации, как учитывать индивидуальный подход (скорее всего, если женщина не хочет ни прогестерон, ни шов).
N..B. Ни в одних профессиональных рекомендациях всех без исключения стран нет упоминания о том, что «методы спасения» нужно совмещать. Или прогестерон, или шов, или пессарий, но не все сразу или в комбинации друг с другом! Перестраховка означает перестраховку малограмотности врача – ничего более.
Постельный режим не рекомендован!
ИЗБЕГАТЬ:
- Длительные часы работы (экстра время)
- Работу по сменам
- Стояние больше 6 часов
- Поднятие тяжестей
- Тяжелую физическую работу.
- Напряженную физическую активность.
А вот о сексе ни слова. Ни плохого. Ни хорошего. Потому секс не является фактором риска преждевременных родов.
И запомните: не позволяйте своим врачам вводить в канал шейки матки пальцы и инструменты!
якщо на 33-34 тижні вагітності шийка =2,5 мм, то чи варто застосовувати якісь міри (і відміняти робочу поїздку потягом)? з 1ою вагітністю на цьому ж терміні була діагностована «коротка шийка» (на жаль,не пам*ятаю чітких показників) і пролежала тиждень в лікарні (пологи були фізіологічні, на 39 тижні), 2а вагітність самовільно перервалась на 10 тижні.
Лікарка пропонує утрожестан, а якщо не хочу, то «давайте хоч магне В6 поп*єте». Підкажіть,будь ласка, чи це взагалі доцільно і чи доцільно переходити у «розслаблений домашній режим»?
тобто магній і прогестерон розумію, що потреби пити нема, але оці «рубіжні» 2,5 мм напружують через невизначеність))
Добрый день, благодарю за статью! 🙏🏼 На 29 неделе короткая шейка 15мм из-за очень низкого предлежания ребёнка. Поставили пессарий (предупредив, что поможет 50/50). Назначили Утрожеснан 200мл в день. На случай преждевременных 2 раза вкололи Бетаспан. Постельный режим до самых родов. Не слишком сильно перестраховались?))
Вам бы еще корону из прогестероновых капсул сделали,и еще в попу кое-что засунули. Как же вам вредят!!!!!!!!!!!!!!!!
Елена,не пройдите мимо,мне очень нужен Ваш совет.
Моя история такая:В 2004 родила сына ,40 недель,Кс .
В 2016 преждевременные роды на сроке 25 недель,отошли воды,малое Кс,сын прожил два дня.В 6 недель вышла гематома и мне прислали дюфастон ,пила до 21 недели.
В 2019 на сроке 15 недель ,начал ныть живот,вызвала скорую и на лестнице отошли воды,почистили.Доктор сказала шейки не было вовсе.В эту беременность были выделения,то бежевые то св коричневые,но анализы в норме.Шейка на узи была больше 4 см,за 5 дней до этого пришла с жалобами выделений в виде слизи,врач сделала вагинальное узи,все было в норме,шейка была 38..я сказала что была больше на скрининге,на что она ответила я на экране не дотянула линию.
Сдала снова все анализы,брали с матки ( нашли кишечную палочку,лечу)
Очень хочу второго ребёнка,но не хочу чтобы мои дети страдали,как выносить ,что делать,что обследовать ещё?
Моя врач говорит будем оздоровливать организм и через пол года пробовать,в 12 недель после скрининга зашивать.
Мне почти 37.
Заранее очень благодарна Вам!
Жду вас на онлайн консультацию.
А как часто нужно проверять длину шейки матки для беременных из групп риска по преждевременным родам?
Обычно не чаще одного раза в месяц после 20 недель
добрый день,Елена,подскажите
пожалуйста,было подшивание на сроке 23 недели
шейка была 25мм и открыт внутренний й зев до 10мм по Узи (до этого были чистка и гистероскопия по поводу замерших),Первого ребенка вносила с шейкой 20ми. Интересует вопрос:
нужно ли после подшивания делать цервикометрию?
Спасибо.
На 33 неделе сказали короткая шейка. Назначили 600 мг прогестерона принимать в течение недели. Потом контроль. И если что пессарий. Германия
Глупости. На таком сроке уже не назначаем. Ваш врач малограмотный.
Елена,подскажите пожалуйста,вчера вечером были не регулярные схватки без боли,без выделений. Просто частый тонус,через полтора часа все прошло,но решила перестраховаться сходила на узи ,шейка 15мм. Вкололи дексаметазон пока два,с утра еще будут на случай родов. У меня 33,3 срок,говорят может поставят писсарий ,но ни мазка,ни кровь ,при поступлении не взяли. Еще сделали капельницу с генепралом ,но тонуса не было со вчерашнего больше,малышка активная,ктг в норме
Есть ли смысл пессария,и вообще лежания в больнице если нет боли и ничего такого,ну если все что могли они сделали?
Добрый день! Если вам нужна консультация, записывайтесь https://doctorberezovska.com/konsultacii/registracionnaya-forma/
здравствуйте. подскажите водянисто коричневые выделкния 2- 3 ст ложки на 13 нб, могло быть симптомом бак вагиноза или чего то еще, что спровоцировало выкидыш на 20 нб? или этотвсе таки осмотры пальцем шм?
Здравствуйте. В 32,1 недели поступила в больницу с ИЦН сомкнутая часть шейки 15мм,открытый внутренний зев 25мм. Через неделю УЗИ показало сомкную часть 5мм, внутренний зев 35мм. Поставили пессарий в 33,2 недели. Сейчас 34 недели. Боли в животе бывают резкие, бывают тянущие, практически постоянные. Сколько можно проходить с пессарием и такой шейкой?
https://doctorberezovska.com/konsultacii/registracionnaya-forma/
В первую беременность- за длиной шейки не следил врач, за инфекциями тоже- в итоге 33-34недели роды: сначала воды начали отходить,их капельницами восстановливали, потом(на следующий день) схватки, благодаря уколам (наверное) сын сразу задышал- 2кг240гр 43см. Спустя 9месяцев забеременела. Сейчас 31неделя (сегодня). Дшм: 20недель 31мм, 23недели 31мм(4дня утрожестана 2*200), 25недель 34мм(19дней утрожестана 2*200), 30.5недель 30мм(57дней утрожестана 2*200), инфекции- вылечили(не чего опасного не было). С 20 недели запрещены физические нагрузки и половой покой, свечи утрожестана 2раза по 200. Как часто мне ходить на узи- смотреть дшм чтобы заранее заметить и не допустить преждевременные роды? И какие меры профилактики применить? (Из-за вируса нового страшно в роддом ложить, плюс сын старший маленький еще- хоть и бабушка за ним смотрит и делает почти всё за меня- чтобы не было физических нагрузок, но оставить не могу его)
У вас нормальная беременность, нормальная длина шейка матки, и, если честно, вы издеваетесь над своей беремненостью и над собой. Вам не показан утрожестан
Добрый день! Вторая беременность. Первые роды в 41 неделю. Сейчас 32 недели, шейка 25 мм, расширения внутреннего зева 13мм. Сказали вставлять праджисан на 200 утром и вечером. От госпитализации откаталась. Но через 3 дня хотят снова изменить длину шейка, если останется такая же, госпитализация. Отказываться или лучше лечь?
Добрый день , Елена Петровна ! Шейка матки в 12 недель 43 мм, в 20 недель 38,5 мм, сейчас в 31 н 2 дн 21,6 мм . Стоит ли вставлять утрожестан ? И делать для контроля узи шейки матки ?
Добрый день, Елена. У меня такая история: первые роды были в 2017г КС, Вторые роды были в 2019г КС и ребенок родился в 36 недель недоношенный. Сейчас беременна третьим на данный момент 21 неделя беременности. На втором скрининге рубец на матке 4.0мм и положили на сохранение. Длина шейки матки 39мм. Назначили постельный режим и перед сном праджисан 200мг.
Правильно ли все сделал врач? Боюсь преждевременных родов и разрыва матки…
Здравствуйте!
г.Москва.
Хочу поделиться ситуацией. Моя беременность протекала отлично, ШМ 42 мм 2й триместр, ШМ 36 мм на 32 недели и вот пошла на узи в 35 недель (дополнительно по направлению из городской ЖК) и намерили мне ШМ 11 мм — в поликлинике сразу возбудились и дали направление на госпитализацию в роддом (в один из лучших в Москве). Параллельно врач, с которым заключен контракт на роды в коммерческом мед. центре тоже возбудилась — предложила полежать в стационаре (капельницы, таблетки) в городском РД или у них — я отказалась и от платной госпитализации и от бесплатной госпитализации. Меня убедили слова в городском роддоме: после 34 недели беременных с ШМ не отслеживаем и не лечим, вы готовитесь к родам, плод 2750 гр. Да, шейка плохая, но лечить мы вас не будем, по протоколу не положено. Единственное, что возмутило — врач в этом роддоме все-таки слазила туда руками, чтобы «пощупать» ШМ ((((( зачем она это сделала?(((
Врач из коммерч. род. дома предложила постельный режим дома и нифедипин 3т. + ношпу 3 т. В день до 37 недель, т.к. я отказалась от госпитализации. После 2х таблеток нифедипина у меня появилась жуткая головная боль, еле пережила ночь. В итоге решила максимально лежать и не пить медикаменты. Врачу ничего не сказал, после такого назначения авторитет врача упал, не успев подняться.
Сейчас читаю Вашу статью + попросила изучить знакомого вопрос за границей, почитав импорт. лит-ру — понимаю, что в мире и правда отношение другое. У меня все не плохо, постельный режим не положен, а нифедипин прописывают и за границей, но , пролангированный, которой у нас в РФ не продается + поняла, что его дают в экстренных случаях, не в моем. А если бы я не пошла на УЗИ в 35 недель? Никто никогда ничего бы и не знал – какая у меня там ШМ в 35 недель.
сейчас у меня 36 недель и 1 день, надеюсь, не рожу в срок.
надеюсь, рожу в срок!
Добрий день, третя вагітність, в анамнезі ІЦН, тоді було пролабування плодного міхура, наклали шви(21тиждень), проносила ще 10 тижнів до пологів.
Зараз знов зі швами на шийці(з 21 тижня, зараз 27 тижнів)+ крайове предлежання плаценти. Порадили Бентаспан 12мг 2 рази через 24 години, минуло разу також кололи. Це дієвий препарат? Чи не шкодить він дитині й мені, підскажіть, будь ласка, де про нього почитати.
⬇️ ПОЛУЧИТЬ ОТВЕТ НА ВОПРОС ⬇️
cutt.ly/uBUvupu