Тема преждевременных родов очень актуальна, так как соприкасается с высокой смертностью и заболеваемостью новорожденных. Помощь таким детям стоит десятки и сотни тысяч долларов в год, что не могут себе позволить не только семьи, но и лечебные заведения, в том числе с государственной и страховой медициной. Поэтому эту тему обсуждают постоянно.

В журнале Geburtshilfe Frauenheilkd 2019; 79(08): 800-812 были опубликованы рекомендации нескольких профессиональных обществ акушеров и гинекологов Европы (Германии, Австрии, Швеции) — Prävention und Therapie der Frühgeburt. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Niveau, AWMF-Registernummer 015/025, Februar 2019) – Teil 1 mit Empfehlungen zur Epidemiologie, Ätiologie, Prädiktion, primären und sekundären Prävention der Frühgeburt, что в переводе с немецкого означает, что это рекомендации по профилактике и ведению преждевременных родов.

По роду своей деятельности я слежу за публикациями таких сообществ, потому что мы сравниваем их с канадскими или американскими, и при необходимости обновляем. Могу с уверенностью сказать, что новые европейские рекомендации созвучны с американскими и канадскими, а также со всем тем, что описано в новом издании моей книги по беременности.

Итак, все последующие рекомендации основаны на обсуждении темы очень многими экспертами, и при согласии большинства с учетом силы достоверности данных опубликованных исследований на тему преждевременных родов, и уровень согласия определялся процентом. Больше 95% согласий считалось сильным экспертным мнением. Если согласие достигалось в менее, чем 51% подсчете голосов, рекомендации не принимались (консенсус не достигался). Следующий пересмотр рекомендаций будет в 2022 году.

  • Преждевременные роды – это роды, которые возникли до 37 недель 0 дней беременности.
  • Средняя частота преждевременных родов в Германии, Австрии и Швеции 7-8% (около 10% в Северной Америке).

N.B. Наши женщины сделаны из того же теста, что и женщины всего мира, поэтому НЕ НУЖНО ИСКАТЬ угрозу преждевременных родов чуть ли не у каждой беременной женщины!

  • Около 2/3 преждевременных родов возникают спонтанно с или без преждевременного разрыва плодных оболочек.
  • Причина преждевременных родов многофакторная. Преждевременные роды могут быть связаны с бактериальным воспалением, децидуальным кровотечением, сосудистым заболеванием, децидуальным старением, нарушением иммунной толерантности между матерью и плодом, «функциональной» отменой прогестерона или перенапряжением миометрием.

N.B. Речь не идет о страшилках-тромбофилиях, «густой крови», любимом прогестеронщиками гипертонусе. «Функциональная» отмена прогестерона означает, что плацента вырабатывает предостаточно этого гормона, но он вдруг перестает усваиваться плодом. Как видите, ни слова о короткой шейке матки. Почему? Потому что шейка может укорачиваться и при нормальной беременности, но это также сигнал того, что назревают причины прекращения беременности со стороны матери, плода, плаценты или вместе взятых.

Общая профилактика преждевременных родов

  • Потенциальные факторы риска должны быть определены ДО ЗАЧАТИЯ (в ходе планирования беременности) или не позже постановки на учет с началом беременности.
  • Особое внимание должно быть уделено факторам риска, которые можно контролировать.

N.B. Факторы риска преждевременных родов – это не причины. Когда вы садите семена в почву, семена – это причина, почва – это условия, а удобрения – это «риски», ускоряющие или понижающие рост семян.

  • Интервалы между обследованиями должны быть скорректированы с учетом индивидуального риска преждевременных родов для осуществления профилактической стратегии.

Факторы риска:

  • Спонтанные преждевременные роды в прошлом
  • Вызванные искусственно преждевременные роды
  • Конизация шейки матки
  • Интервал между беременностями меньше 12 месяцев
  • Возраст беременной моложе 18 лет
  • Низкие социальные условия жизни (бедность)
  • Одинокая мать
  • Бактериальный вагиноз
  • Бессимптомная бактериурия
  • Влагалищное кровотечение в первом триместре
  • Влагалищное кровотечение на поздний сроках беременности
  • Многоплодная беременность
  • Курение
  • Анемия
  • Периодонтит

Измерение длины шейки матки

  • Измерение длины шейки матки проводится только с помощью вагинального УЗИ.
  • Должны быть соблюдены все правила измерения шейки матки для получения точных показателей.

N.B, Детально измерение шейки матки описано в статье Kagan KO, Sonek J. How to measure cervical length. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 358–362, которая считается стандартом для всех УЗИ-специалистов. Отпечатайте эту статью и подарите своему УЗИ-врачу.

  • Длина шейки матки у большинства женщин до 22 недель составляет > 40 мм, между 22 и 32 недели – приблизительно 40 мм, после 32 недель около 35 мм.

ОДНАКО!

Короткая шейка матки – это длина шейки матки по УЗИ ≤ 25 мм до 34 недель беременности.

N.B. Влагалищный датчик обязателен! После 34 недель длина шейки матки практического значения уже не имеет, поэтому НЕ измеряем.

САМОЕ ВАЖНОЕ:

Скрининг с помощью влагалищного УЗИ для измерения длины шейки матки НЕ РЕКОМЕНДОВАН у бессимптомных беременных женщин, не имеющих факторов риска по развитию преждевременных родов.

N.B. Кокрановский обзор 2013 года не рекомендует рутинное измерение длины шейки матки у всех беременных женщин, не имеющих факторов риска по возникновению преждевременных родов. Не существует достоверных данных, которые могут подтвердить положительное влияние измерения длины шейки матки на параметры, оказывающие существенное влияние на перинатальную смертность.

Что означает «бессимптомные беременные женщины»? Это те женщины, у которых отсутствуют спонтанные регулярные схватки.

Таким образом, измерение шейки матки рекомендовано проводить у двух категорий беременных женщин:

  • С регулярными схватками (и укорочением шейки матки)
  • С факторами риска.

Не существует ни одного биомаркера (крови, влагалищных выделений, мочи, слюны и т.д.) для определения риска преждевременных родов у женщин с нормальной длиной шейки матки.

Первичная профилактика

  • Прогестерон может назначаться беременным женщинам с историей преждевременных родов с 16 до 36 недель.

N.B. В Северной Америке срок не превышает 34 недели, также предпочтение отдается влагалищным формам прогестерона. В Европе допускаются инъекции 17-OHPC один раз в неделю, реже таблетированные формы. НИКАКИХ СХЕМ ОТМЕНЫ ПРОГЕСТЕРОНА НЕ СУЩЕСТВУЕТ.

  • Беременным женщинам с историей преждевременных родов и шейкой матки меньше 25 мм рекомендовано наложение шва во втором триместре, но не позже 24 недели.

Выжидательная тактика и наложение шва на шейку матки на более поздник сроках допустима, но эффективность такого метода только 58%.

  • Полная цервикальная окклюзия (закупорка) может использоваться у женщин с историей предыдущих преждевременных родов и шейкой матки, длина которой не меньше 15 мм. Однако достоверных данных об эффективности такой процедуры, как и методах ее проведения, не хватает.
  • Женщины с бактериальным вагинозом должны пройти лечение антибиотиками, желательно до 23 недель беременности. Однако, убедительных данных, что лечение бактериального вагиноза, особенно у женщин без жалоб и симптомом, уменьшает риск преждевременных родов, не существует.
  • Определение риска преждевременных родов с помощью разных бальных программ не является эффективным, поэтому не рекомендуется.
  • Прекращение курения понижает риск преждевременных родов.
  • Хотя бессимптомная бактериурия является риском по возникновению преждевременных родов, рутинная антибиотикотерапия не рекомендована, так как нет доказательств ее эффективности для профилактики этих родов.
  • Данные, что добавки с омега-3 понижают риск преждевременных родов не достоверны.

N.B. Кокрановский обзор, проведенный в 2006 году, показал, что беременные женщины, чья диета включала более высокие уровни морских жиров (любых), имели среднюю продолжительность беременности на 2,6 дня дольше по сравнению с беременными женщинами без добавок морских жиров  или с плацебо, и что эти женщины имели риск преждевременных родов до 34 недель значительно ниже по сравнению с другими группами женщин.

Вторичная профилактика

В чем разница между первичной  и вторичной профилактикой преждевременных родов? В категории женщин, которым она показана. Первичная профилактика используется у женщин с НОРМАЛЬНОЙ длиной шейки матки при наличии факторов риска.

Вторичная профилактика показана беременным женщинам, у которых шейка матки меньше 25 мм до 24 недель беременности.

  • Прогестерон рекомендован в виде влагалищных форм (обычно не больше 200 мг в виде капсул). Он может использоваться до 37 недель.
  • Наложение шва на шейку матки возможно в случаях предыдущих преждевременных родов, его тоже желательно наложить до 24 недель.
  • Использование шеечного пессария получило слабую поддержку экспертов из-за противоречивых данных исследований. Индивидуальное применение пессария возможно, но не выводятся отдельно рекомендации, как учитывать индивидуальный подход (скорее всего, если женщина не хочет ни прогестерон, ни шов).

N..B. Ни в одних профессиональных рекомендациях всех без исключения стран нет упоминания о том, что «методы спасения» нужно совмещать. Или прогестерон, или шов, или пессарий, но не все сразу или в комбинации друг с другом! Перестраховка означает перестраховку малограмотности врача – ничего более.

Постельный режим не рекомендован!

ИЗБЕГАТЬ:

  • Длительные часы работы (экстра время)
  • Работу по сменам
  • Стояние больше 6 часов
  • Поднятие тяжестей
  • Тяжелую физическую работу.
  • Напряженную физическую активность.

А вот о сексе ни слова. Ни плохого. Ни хорошего. Потому секс не является фактором риска преждевременных родов.

И запомните: не позволяйте своим врачам вводить в канал шейки матки пальцы и инструменты!