Вибір методів обстеження вагітної жінки та новонародженого повинен базуватися на детальному вивченні скарг, історії щеплень, історії захворювання, клінічних ознаках, у тому числі УЗД-показників, динамічних змін, а також мати індивідуальний підхід з врахуванням специфічного збудника вродженої інфекції, запідозреної у вагітної жінки чи немовля.

До початку широкого застосовування УЗД педіатри доволі часто стикалися з вродженими патологіями новонароджених, які могли бути наслідками інфекцій, наявних у матері під час вагітності та на момент пологів. Якщо говорити про передачу збудників інфекції новонародженому, у медицині вживається термін вертикальної трансмісії. Такий вид трансмісії може бути від матері до плоду під час вагітності (це є істинні вроджені інфекції), а також від матері до новонародженого під час чи одразу після пологів (ці інфекції називаються перинатальними). Також важливо взяти до уваги те, що рівень ризику передачі збудника інфекції залежить від того, чи це первинне зараження матері (перший контакт зі збудником), чи жінка є носієм інфекційного агента і періодично має реактивацію інфекційного захворювання.

Історія ToRCH-тестування

Високий рівень захворюваності та смертності новонароджених, особливо при наявності певних вад розвитку (3–5 % випадків), спонукав вчених та лікарів на пошуки швидкісних та якісних методів діагностики вродженої інфекції (вірусної, бактеріальної, паразитарної). Вперше акронім ТОРЧ (ToRCH) з’явився в медичній літературі в 1971 р. завдяки Андре Наміас з колегами і означав тестування на найпоширеніші в той час вроджені інфекції, викликані Toxoplasma gondii (To), Rubella virus (R), Cytomeglovirus (C) і Herpes simplex virus (H). У 192 дітей з різними вродженими вадами розвитку віком до 2 років визначали антитіла IgM до збудників цих чотирьох інфекцій, і виявилося, що в 37 % випадків було запідозрено перинатальне інфікування [1].

Нові методи діагностики спонукали лікарів вивчити рівні антитіл IgM, а пізніше IgG не тільки в новонароджених, але й у матерів для пошуку зв’язку між інфікуванням під час вагітності чи в пологах [2]. Велика увага приділялася діагностиці токсоплазмозу, оскільки на той час він був досить поширений у багатьох країнах світу [3]. З розвитком вірусології і покращенням методів діагностики тестування почали проводити і для інших вроджених інфекцій [4]. Щоб довести зв’язок між захворюванням матері і можливим захворюванням плода, антитіла почали визначати в навколоплідних водах. Найлегше було визначити гострі випадки інфекції у вагітних жінок, оскільки можна було спостерігати сероконверсію з негативного на позитивний стан через появу антитіл у крові, а також зміну рівня антитіл у динаміці.

Завдяки широкому використанню УЗД певні вади розвитку, знайдені у плода, почали порівнювати з вродженими вадами новонароджених, а також імунним статусом дітей і матерів [5]. Так виник цілий комплекс симптомів та УЗД-ознак, які назвали ToRCH-синдромом [6].

Інші ToRCH-інфекції

Початкове ToRCH-тестування було розроблене лише для чотирьох видів вроджених інфекцій. З часом стало відомо, що існує набагато більше інфекційних агентів, які можуть передаватися плоду крізь плаценту, а також новонародженому під час пологів. Літера «О» стала акронімом для слова «Other» (інші). У список інфекцій увійшли не лише ті, які можуть викликати вади розвитку плода, але й бути небезпечними для новонароджених через пошкодження органів після народження дитини:

  • Вірус варіцели
  • Ентеровіруси
  • Віруси гепатиту В, D, E
  • Парвовірус В19
  • Вірус Коксакі
  • ВІЛ
  • Людський Т-лімфотропний вірус -1 (HTLV-1)
  • Вірус Зіка
  • Treponema pallidum
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatts
  • Стрептококи групи В
  • Escherichia coli
  • Listeria monocytogenes

Не всі віруси і бактерії можуть проникати крізь плаценту і призводити до пошкодження плода, тим не менш деякі потребують профілактичного захисту дитини при народженні (стрептококи групи В, гонококи, хламідії, вірус гепатиту В). Вірус Епштейна-Бара вважається безпечним для вагітної жінки, плода та навороженого, тому тестування на нього проводиться лише за показаннями.

Запропонований у 1995 р. акронім CHEAPTORCHES [Chickenpox, Hepatitis, Enteroviruses, AIDS, Parvovirus, Toxoplasmosis, Other (Group B Streptococcus, Listeria), Candida, Lyme disease), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex, Everything else sexually transmitted (Gonorrhea, Chlamydia infection, Ureaplasma urealyticum, Human Papillomavirus), Syphilis] не отримав популярності серед лікарів, тому використовується досить рідко [8].

ToRCH-синдром новонароджених

Інфекції, які початково ввійшли до групи ToRCH-тестування, характеризуються майже однаковими клінічними ознаками і спостерігалися у більшості новонароджених з вадами розвитку. Нижченаведені ознаки входять у таке поняття як ToRCH-синдром:

  • Низька вага новонароджених.
  • Недоношеність.
  • Пурпура.
  • Жовтяниця.
  • Анемія.
  • Мікроцефалія/гідроцефалія.
  • Церебральна кальцифікація.
  • Хоріоретиніт.
  • Катаракта.
  • Мікрофтальмія.
  • Пульмоніт.
  • Судоми.

Проте далеко не всі ознаки наявні відразу у всіх новонароджених, вражених однією з ToRCH-інфекцій [7; 10]. Також ці ознаки можуть зустрічатися окремо при відсутності вродженої інфекції. Вроджені інфекції можуть супроводжуватися іншими симптомами. Надзвичайно важливо оцінювати анамнез матері, перебіг вагітності, анамнез дитини для визначення правильного діагнозу [9].

ToRCH-синдром плода

Незважаючи на те що багато інфекційних агентів може проникати крізь плаценту і потрапляти до організму плода, більшість плодів не буде мати ніяких патологічних УЗД-ознак. З розвитком вагітності УЗД-картина може змінюватися, як з кращого на погане, так і навпаки, і найчастіше вона не відображає кінцевий результат вагітності.

Основні УЗД-ознаки можливої in utero інфекції такі:

  • Вентрикуломегалія, найчастіше симетрична, лише в 5 % випадків має інфекційну природу.
  • Інтракраніальна кальцифікація – найчастіше перівентрикулярна.
  • Гідроенцефалія – пошкодження мозкової тканини і накопичення рідини.
  • Мікроцефалія – часто супроводжується аномаліями ЦНС.
  • Серцеві аномалії – кардіомегалія, вади перепон, коарктація аорти.
  • Гепатоспленомегалія – спотерігається при всіх ТОРЧ-інфекціях, але може бути транзитною (тимчасовою).
  • Внутрішньоабдомінальна кальцифікація – гіперехогенний кишечник, очеревина.
  • Водянка плода.
  • Багатоводдя і маловоддя – може бути тимчасовим явищем.
  • Плацентомегалія – у деяких випадках може спостерігатися при відсутності вродженої інфекції.
  • Затримка росту плода – менше 10-ї процентілі, може бути відсутня при багатьох інфекціях.

У 50 % випадків УЗД-ознаки інфекційного ураження спостерігаються комплексно [10; 11]. Поодинокі прояви потребують оцінювання ситуації: вивчення історії захворювань матері, динамічного спостереження, лабораторного обстеження. Сонографія не є ефективним методом діагностики внутрішньоутробних інфекцій [12]. Відсутність УЗД-патології не гарантує відсутність інфекційного захворювання плода.

Псевдо ToRCH-синдром

УЗД-картина, яка характерна для ToRCH-інфекцій, може спостерігатися при інших станах плода, не маючи ніякого зв’язку з інфекційним захворюванням. Вперше такі ознаки були описані Барайтсером у 1983 р., що пізніше стали називати cиндромом Барайтсера-Вінтера [13]. Він супроводжується інтракраніальною кальцифікацією, мікроцефалією, іншими ушкодженнями нервової системи, а після народження дитини можуть виникати судоми й тетраплегії. Такі ж симптоми можуть спостерігатися при інших вроджених захворюваннях: синдром Айкарді-Гутьєреса, мітохондріальна енцефалопатія, синдром Cockayne, синдром Hoyeraal-Hreidarsson та ін. [14].

Лікар-УЗД не повинен ставити діагнози лише за знайденими під час сонографії відхиленнями, тому що це може призвести до неправдивих діагнозів, зайвого втручання в перебіг вагітності, створення стресової ситуації для вагітної жінки.

Коли і кого тестуємо на ToRCH-інфекції?

Хоча ToRCH-тестування стало популярним серед неонатологів та педіатрів наприкінці минулого століття, воно не отримало визнання в акушерстві через низький рівень практичної раціональності. Скринінг на токсоплазмоз та краснуху, а також сифіліс і ВІЛ входив до рутинного обстеження вагітних ще до появи ToRCH-тестування. Незважаючи на те що ці аналізи могли бути безкоштовними для вагітних жінок у багатьох країнах світу, вони не були обов’язковими через дотримання прав людини піклуватися про своє здоров’я так, як вона цього бажає. У країнах, де обстеження не було безкоштовним, далеко не всі жінки могли дозволити собі фінансово не лише ToRCH-тест, але й інші аналізи.

Тривалий час ToRCH-скринінгом визначали лише антитіла IgM, рівень яких міг бути показником первинного інфікування, але не відображав імунний статус людини повністю. Коли почали додатково визначати антитіла IgG, виявилося, що більшість лікарів (не інфекціоністів) не вміють правильно інтерпретувати комбінацію отриманих показників антитіл. Це призвело до зайвого занепокоєння і направлення вагітних жінок до інфекціоністів на консультацію.

У деяких країнах ToRCH-тест рекомендувався жінкам, які планують вагітність, чи вагітним з високої групи ризику зараження інфекціями, які входять до групи ToRCH-інфекцій. Це в першу чергу викладачі, вихователі дитячих садків, медичні працівники, продавці, касири, фермери та ін. Більшість жінок віком до 25 років (80–90 %) мали контакт з цитомегаловірусом, вірусом герпесу, також щеплені проти вірусу краснухи. До 60 % дорослих жінок серопозитивні на токсоплазмоз. Широке використання щеплення від небезпечних інфекцій, а також покращення санітарно-гігієнічних умов на різних рівнях життя та діяльності людей значно знизили рівні інфікування багатьма інфекціями. Таким чином, для більшості жінок ToRCH-тест буде зайвим тестуванням.

В акушерстві на ToRCH-скринінг в багатьох країнах Європи, США та Канади направляють вагітних жінок, у яких виявлені вади розвитку плода. Проте існує велика різноманітність причин порушення розвитку плода. Наприклад, spina bifida не має ніякого зв’язку з вродженою інфекцією. Водночас випадки токсоплазмозу та рубели стали надзвичайно поодинокими серед вагітних жінок. Тому ToRCH-тестування всіх вагітних жінок, а навіть тих, плід яких мав УЗД-відхилення, не проводиться без детального вивчення кожного окремого випадку, особливо історії щеплень матері [15]. У Канаді в більшості медичних закладів визначення імунного статусу на токсоплазмоз, цитомегаловірус і краснуху не проводиться без показань, хоча може бути проведене за бажанням жінки. У Великобританії при виявленні УЗД-відхилень у плода рекомендовано проводити не цілий ToRCH-тест, а лише визначати наявність цитомегаловірусної інфекції або обстежувати на окремі інфекції з індивідуальним підходом у кожному окремому випадку [16; 17].

У деяких країнах Латинської Америки відмовилися від ТОРЧ-тестування. Наприклад, Консультативний комітет з вроджених інфекцій Чилійського товариства інфекційних захворювань не рекомендує використовувати ToRCH-тест, вважаючи його застарілим методом, а радить проводити обстеження на специфічні патогени з врахуванням даних анамнезу та клінічної картини [18].

Навпаки, у країнах, де система охорони здоров’я, санітарно-гігієнічні умови та щеплення на низькому рівні, обстеження на ТОРЧ- та інші небезпечні інфекції може пропонуватися всім вагітним жінкам, а також немовлятам. Наприклад, в Індії поширений скринінг на туберкульоз, вірус гепатиту В, ВІЛ та сифіліс, оскільки рівень випадків вроджених інфекцій в цій країні є досить високим [19].

Висновок

Вроджені інфекції можуть бути спричинені вірусами, бактеріями та паразитами, мають різний влив на вагітну жінку, плід та новонародженого в залежності від багатьох факторів. Не завжди інфікування вагітної жінки супроводжується ураженням плода чи інфікуванням новонародженого. УЗД-ознаки внутрішьоутробної інфекції мають відносну значущість, тому лікарі не повинні ними зловживати задля запобігання помилковим діагнозам і небезпечному втручанню. ToRCH-тест вважається застарілим і малоінформативним. Вибір методів обстеження вагітної жінки та новонародженого повинен базуватися на детальному вивченні скарг, історії щеплень, історії захворювання, клінічних ознаках, у тому числі УЗД-показників, динамічних змін, а також мати індивідуальний підхід з врахуванням специфічного збудника вродженої інфекції, запідозреної у вагітної жінки чи немовля.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

  1. Nahmias A. J., Walls K. W., Stewart J. A., Herrmann K. L., Flynt W. J. The ToRCH complex-perinatal infections associated with toxoplasma and rubella, cytomegalovirus and herpes simplex viruses. Pediatric Research 1971; 5:405–406.
  2. Kinney J. S., Kumar M. Should we expand the TORCH complex? A description of clinical and diagnostic aspects of selected old and new agents. Clin Perinatol 1988; 15:727.
  3. Pinon J. M., Thoannes H., Gruson N. An enzyme-linked immune-filtration assay used to compare infant and maternal antibody profiles in toxoplasmosis. J Immunol Methods. 1985; 77:15–23.
  4. Stamos J. K., Rowley A. Timely diagnosis of congenital infections. Pediatric Clin. North Am 1994; 41:1017.
  5. Newton E. Diagnosis of perinatal TORCH infections. Clin. Obstet. Gynecol. 1999; 42:59–70.
  6. Epps R. E., Pittelkow M. R., Su WP. TORCH syndrome. Semin Dermatol 1995; 14:179.
  7. TORCH syndrome and TORCH screening. Editorial. Lancet 1990 Jun 30;335(8705):1559-61.
  8. Ford-Jones E. L., Kellner J. «”Cheap torches”: An acronym for congenital and perinatal infections». The Pediatric Infectious Disease Journal 1995; 14 (7):638–640.
  9. Neu N., Duchon J., Zachariah P. «TORCH infections». Clinics in Perinatology 2015; 42 (1): 77–103.
  10. Nickerson J. P., Richner B., Santy K., et al. Neuroimaging of pediatric intracranial infection–part 2: TORCH, viral, fungal, and parasitic infections. J Neuroimaging 2012; 22:e52.
  11. Crino J. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin. Obstet. Gynecol. Mar 1999; 42(1):71-80.
  12. Subramanya S. et al. Recognizing TORCH Group of Infections on Fetal Sonography. DSJUOG , Oct-Dec 2009; 3(4):47-50.
  13. Baraitser M., Brett E. M., Piesowicz A. Microcephaly and intracranial calcification in two brothers. J Med. Genet. 1983; 20:210-212.
  14. Rossella V, et al. Pseudo-TORCH syndrome or Baraitser-Reardon syndrome: diagnostic criteria. Brain & Development 2001; 23:18-23.
  15. Wilson-Davies ESW, Aitken When should the «TORCH» study be requested? Paediatrics and Child Health 2013; 23(5):226-228.
  16. Halawa S., McDermott L., Donati M., Denbow M. TORCH screening in pregnancy. Where are we now? An audit of use in a tertiary level centre Journal of Obstetrics and Gynaecology, May 2014; 34:309–312.
  17. Abdel-Fattah S. A., Bhat A., Illanes S., Bartha J. L., Carrington D. TORCH test for fetal medicine indications: only CMV is necessary in the United Kingdom. Prenat. Diagn. 2005 Nov; 25(11):1028-1031.
  18. Cofré F., Delpiano L., Labraña Y., Reyes A., Sandoval A., Izquierdo G. Síndrome de TORCH: enfoque racional del diagnóstico y tratamiento pre y post natal. Recomendaciones del Comité Consultivo de Infecciones Neonatales Sociedad Chilena de Infectología, 2016. Rev Chilena Infectol 2016; 33(2): 191-216.
  19. Shet A. Congenital and Perinatal Infections: Throwing New Light with an Old TORCH. Indian J Pediatr 2011; 78:88–95.

 

Більше інформації у вебінарі II триместр беременности + ToRCH инфекции

 

Стаття для сайту http://ozdorovie.com.ua