У попередніх розмовах ми обговорили будову зовнішніх статевих органів і частково внутрішніх статевих органів – піхви та матки. Жіноче тіло надзвичайно цікаве що за будовою, що за функцією. Попри специфічність та деяку складність теми, кожна жінка повинна знати своє тіло досконало. Тому ми продовжимо нашу розмову про жіночі статеві органи та жіночі діагнози із акушером-гінекологом Оленою Березовською, яка працює у MountSinaiHospital (Торонто).
Ми вже згадували діагноз гіпоплазії матки, який доволі часто лікарі згадують безпідставно, коли йдеться про розміри матки, особливо у молодих жінок. Ще ряд діагнозів, яких бояться жінки, пов’язані з ендометрієм — поліпи, гіперплазії та інші. Що ви можете розповісти про ці захворювання?
Ясна річ, коли ми говоримо про матку, потрібно згадати її будову, а точніше, з яких структур утворене тіло матки. Від цього залежатиме розуміння багатьох діагнозів — наскільки вони правдиві, наскільки потрібне якесь втручання, обстеження та лікування. Тіло матки утворене з трьох шарів — внутрішнього (ендометрію), середнього (міометрію) та зовнішнього (серозної оболонки). Кожен шар відіграє певну роль у функції матки. Про ендометрій ми поговоримо трохи пізніше, а наразі кількома словами згадаємо про міометрій.
М’язовий шар тіла матки має три шари різних видів м’язових волокон. Скорочення м’язів — це невід’ємна частина функіціональної діяльності матки, її моторики. Оскільки матка є м’язовим органом, вона завжди має певний тонус. Скорочення м’язів посилюються під час та після статевого акту, перед місячними, упродовж вагітності, після пологів. Скорочення можуть бути як від піхви до маткових труб (тобто всередину), що допомагає рухові сперми та процесу заплідення, так і назовні для видалення старого ендометрію під час місячних, а також у другому періоді пологів (під час народження дитини). Кожен шар м’язів відповідає за певні види моторики матки.
Вагітним доволі часто встановлюють діагноз гіпертонусу матки та призначають різні схеми лікування, навіть кладуть у стаціонар. Наскільки цей діагноз виправданий?
Дійсно, це радше вигаданий діагноз, ніж правдивий. В акушерстві про гіпертонус говорять лише під час пологів. Це рідкісне явище, у практиці акушерів трапляється не часто. Виникає він найчастіше внаслідок неправильного чи надмірного вживання препаратів, які посилють скорочення матки (їх використовують під час пологів). Гіпертонус, яким залякують вагітних лікарі, це вигадка УЗД-шників, і такий діагноз не визнають ніде, крім колишніх радянських країн. Чому? Перш за все, багато лікарів, які роблять УЗД, не знають, що задня стінка матки дещо товща за передню, і має краще кровопостачання. Тому саме на задній стінці найчастіше відбувається прикріплення плодового яйця. Коли лікар порівнює товщину двох стінок, звичайно, різницю він «списує» на гіпертонус.
По-друге, в місці прикріплення плодового яйця чи плаценти утворюється певна ділянка запалення, яке не є інфекційним. Просто згадайте як заживає поріз шкіри на руці, наприклад: навколо рубця є почервоніння. Власне, плодове яйце — то стороннє тіло, тому аби жіночий організм його прийняв і утримував 9 місяців, мають бути певні умови — краще кровопостачання, певні зміни едометрію та м’язової стінки . Виникає ретроплацентарний комплекс — особливе формування ендометрію та міометрію під час вагітності. Його почасти плутають із гіпертонусом матки.
По-третє, коли надавлювати УЗД-датчиком на передню стінку живота, особливо в пошуках «гіпертонусу», чи коли подразнювати шийку матки датчиками, то звичайно матка буде реагувати скороченням м’язів, яке спишуть на гіпертонус.
Про «гіпертонус» можна говорити багато, та суть одна — у вагітних гіпертонусу матки не буває, дарма, що сприйняти цей правдивий факт лікарям та жінкам дуже важко. Дуже непокоїть мене безпідставне призначення ряду медикаментів, як-от сульфату магнію, папаверину, но-шпи, прогестерону, та інших, які не мають анінайменшого стосунку до лікування «гіпертонусу».
Так, доволі складно повірити, що діагнозу гіпертонусу матки не існує, за винятком певного ускладнення пологів, бо таким діагнозом залякують кожну вагітну.
Саме так, і від цього стає сумно — коли, врешті-решт, ми будемо йти в ногу зі світом? Але продовжимо нашу розмову і повернемося до ендометрію. Жінок найбільше цікавить товщина ендометрію, різні поліпи, а також стани, які призводять до раку матки — аденокарциноми ендометрію. Ендометрій має цікаву будову: він складається зі строми (сполучна тканина), яка покрита одним шаром епітеліальних клітин — залозистих, але в процесі росту епітелію формуються численні залози, що пронизують строму. Власне, поговоримо про ріст і товщину ендометрію.
Ендометрій — тканинна структура — мішень, тобто його ріст і якість повністю відображать картину гормонального фону жінки. Для чого жінці ендометрій? Лише для того, щоби в ньому могло закріпитися запліднене яйце і розвивалася вагітність. Якщо після овуляції (дозрівання яйцеклітини), яка буває переважно майже щомісяця (протягом року в нормі можуть бути цикли без овуляції — їх кількість залежить від віку жінки та ряду факторів), запліднення яйцеклітини не відбулося, то ендометрій відшаровується і це проявляється менструацією. Після припинення кровотечі починається наростання нового ендометрію.
Чому відбувається відшаровування ендометрію і з’являються місячні? Хіба він не може бути придатний для наступного циклу?
Це такий собі вияв філософського закону про перехід кількості в якість. Місячні цикли є далеко не в усіх тварин, навіть у більшості ссавців іх немає. Після місячних товщина ендометрію дуже маленька — 1-2 мм, але підо впливом зростання жіночих статевих гормонів (естрогенів) відбуваються два паралельних процеси — дозрівання яйцеклітин у яєчниках і ріст ендометрію в матці. Цей період називається фазою проліферації, тобто фазою зростання. Строма наростає, як і залозистий епітелій, що починає формувати численні залози — щось на зразок росту листка папороті. Таким чином, ендометрій потовщується до 5-8 мм у середньому (це є показники нормальної товщини ендометрію у більшості жінок). Далі за планом природи відбувається овуляція — вихід дозрілої яйцеклітини з яєчника, щоб вона могла зустрітися з чоловічими статевими клітинами в одній із маткових труб і бути заплідненою. Природу не цікавить, чи жінка має чоловіка, чи вона мала статеві стосунки з ним, чи це був незахищений статевий акт і т.п. Природа робить своє — щомісяця готує жінку до вагітності. Тож, після овуляції починається друга фаза менструального циклу, яку часто називають фазою секреції. Чому секреції? На момент овуляції ендометрій має вигляд губки (мочалки), але ще не дуже вологої, якщо так можна висловитися. Такий ендометрій непридатний для прийняття плодового яйця. Тому перші сім днів після овуляції зростає рівень прогестерону, який виробляє жовте тіло яєчника — перероджений фолікул, із якого вийшла яйцеклітина. Доки вона рухається матковою трубою до порожнини матки (якщо відбулося запліднення, бо інакше яйцеклітина гине через добу), матка готується до прийняття плодового яйця. Щоби воно закріпилося в матці, ендометрій має бути пухким, з великою кількістю поживних речовин, і саме сформовані залози секретують (виробляють) особливу рідину — ендометрій стає схожим на вологу губку. Тобто, ендометрій після росту (кількісно) змінює свої властивості за рахунок накопичення певних речовин (якісно). Якщо запліднення не відбулося і яйцеклітина померла, ріст прогестерону припиняється, і пониження рівнів гормонів (естрогенів і прогестерону) призводить до відшарування ендометрію — він втрачає свої якості, тому матка повинна його видалити. Гормональні контрацептиви мають такий самий механізм дії — 21 таблетка містить гормони, а 7 є пустушками, або жінка робить 7 днів перерви, і тоді виникає кровотеча відміни. Менструації — це своєрідні кровотечі відміни гормонів. У натуральному циклі рівні гормонів перед місячними падають так само, як і під час штучних циклів на синтетичних гормонах.
Цікаво Ви пояснюєте, як відбувається місячний цикл у жінок. Тобто ендометрій росте в першій половині циклу. А далі — ні? Чула від багатьох жінок про гіперплазію ендометрію. Що це за хвороба?
Процес росту ендометрію у другій половині циклу (після овуляції) значно сповільнюється. Гіперплазія ендометрію — це не хвороба і переважно не потребує лікування, бо може бути фізіологічною, тобто нормальним явищем за деяких обставин. Гіперплазія означає посилений ріст тканини, тому більшість лікарів під цим словом мають на увазі потовщення ендометрію.Насправді ж діагностичні критерії гіперплазії включають не товщину ендометрію, а передусім її будову на рівні клітин і тканин, тому що навіть із нормальною товщиною ендометрію можуть бути осередки гіперплазії.
Взагалі, коли йдеться про товщину ендометрію, то найбільше занепокоєння спричинюють тонкий ендометрій у жінок із безпліддям і товстий ендометрій у жінок із кровотечами у клімактеричному періоді. Досі немає чіткої класифікації гіперплазій, але найчастіше говорять про типову гіперплазію (просту — залозисту чи складну — аденоматозну) та атипову гіперплазію (просту залозисту з атипією та скадну — атипічну аденоматозну). Це класифікація ВОЗ, і багато лікарів із нею не погоджується, тому що, наприклад, проста залозиста гіперплазія з атипією вже за будовою (морфологією) є складною, комплексною. Крім того, гістологічно складна чи комплексна атипова гіперплазія може проявлятися по-різному, тобто формуватися з різних діагнозів, і це потребує різного підходу у веденні та лікуванні хворої.
З практичного погляду запропонована нова класифікація (терапевтична), яка включає три види гіперплазій: просту, комплексну й атипову. Дві останні поділяються на підкласи — у жінок перед менопаузою і в жінок у менопаузі. Проста залозиста гіперплазія, яка трапляється дуже часто в багатьох жінок репродуктивного віку, і яку так часто лікують у нас коли не вишкрібанням, то призначенням схем тривалого прийому гормональних препаратів, найчастіше не потребує лікування, особливо коли в жінки немає скарг. Тож, якщо жінка потрапила на УЗД і лікар говорить їй, що в неї збільшена товщина ендометрію, а отже в неї гіперплазія, і треба негайно вишкрібати чи приймати гормони, найкраще не згоджуватися з такими поспішними висновками.
А як тоді дізнатися, що ця гіперплазія не перетвориться на рак?
Потрібно розуміти, що насторожувати мають лиш атипові гіперплазії, які найчастіше трапляються в жінок клімактеричного віку. Вони переважно скаржаться на тривалі кровотечі різної інтенсивності, або, скажімо, після 1-2 років менопаузи знову з’являється кровотеча. Досліджувати таких жінок можна різними методами, і діагностичне вишкрібання роблять лише за серйозними приписами, а не всім поспіль. Проста залозиста гіперплазія, як і аденоматозна гіперплазія, на рак не перетворюються. Єдина неприємна особливість таких гіперплазій — це кровотечі або кровомазання. Найчастіше залозиста гіперплазія ендометрію трапляється в підлітків під час статевого дозрівання (до 21-22 років), тому що у дівчат багато циклів є ановуляторними, тому нерегулярними — це нормально для цього періоду життя. Також у струнких жінок, модельного типу, менструальні циклі нерегулярні, часто ановуляторні, тому в них частіше бувають гіперплазії ендометрію. Після пологів у мам, які годують, а також після абортів, коли підвищується рівень пролактину і може бути ановуляція (відсутність овуляції), теж можлива залозиста гіперплазія ендометрію. Іншими словами, залозиста гіперплазія ендометрію має досить тісний зв’язок із ростом рівня естрогенів. За їх надлишку відбувається посилений ріст ендометрію. Якщо в жінки немає скарг, то втручання лікаря недоречне, надто, що багато таких діагнозів ставиться «на око», тобто за результатами УЗД. А вишкрібання порожнини матки у молодих жінок, особливо тих, хто планує вагітність, взагалі небезпечне. Мене шокують випадки, коли молоденьким жіночкам, які тільки-но зібралися вагітніти, лікарі пропопонують «чистку», бо на УЗД їм не сподобалася товщина ендометрію і з таким ендометрієм «ви взагалі не завагітнієте». Це жахливо! В порожнину матки потрібно «лізти» лише за наявності серйозних приписів.
Багатьох жінок цікавить запитання, наскільки раціонально досліджувати порожнину матки жінок, які планують вагітність чи скаржаться на безпліддя?
Це дуже актуальне запитання. Бо якщо врахувати, що майже всім поспіль на УЗД ставлять поліпи ендометрію, то постають інші запитання: наскільки цей діагноз правдивий? Що далі робити? І на жаль, далі всім пропонують гістероскопію (бо вона досить дорога, а тому пахне чималим прибутком) чи вишкрібання, що також коштує не дешевше. Якщо переглянути публікації останніх років, які стосуються теми ендометріальних поліпів, то є величезна різниця між ставленням до таких діагнозів наших і закордонних лікарів. Ця різниця полягає в дуже обережному ставленні останніх до ендометрію — його додаткова травматизація постійними втручаннями в порожнину матки може мати серйозні негативні наслідки. Відрізняється кардинально категорія жінок, яким роблять інвазивне втручання — на Україні це переважно молоді жінки, особливо ті, які планують вагітність, а за кордоном це жінки майже пенсійного віку в передменопаузі чи менопаузі. Такі відмінності спричинені тим, що ендометріальні поліпи в жінок до 35 років насправді — рідкісне явище. А чому ж тоді у наших жінок стільки поліпів виростає? Це прояв звичайної гіпердіагностики. Більшість лікарів, особливо УЗД-шників, не знають критерії встановлення такого діагнозу. Крім того, як виправдати передчасне втручання в порожнину матки молодої жінки, яка добровільно чіпляє на себе табличку безплідної і готова заплатити будь-які гроші, аби лише знайшли причину її «безпліддя»? Тому рівень лапароскопій та гістероскопій у молодої групи українських жінок набагато вище, ніж у більшості країн Європи, Америки та Австралії. До речі, ще одна мода серед нашої медицини — це введення різних «лікувальних» речовин в порожнину матки, особливо нібито задля лікування запалення ендометрію — ендометриту. Дивує те, що знаходять ендометрит навіть у жінок, які ніколи не вагітніли, не мали абортів та пологів, взагалі ніколи не мали запáльних процесів репродуктиної системи. А от пішла до лікаря, йому не сподобались виділення, побачив він якийсь там поліп, зробили вишкрібання порожнини матки і отримале досить дивний висновок, що там і некроз, і запалення, і поліп, і гіперплазія — все на купу. Коли читаєш такі висновки, то часом подумки питаєшся, звідки в того, хто робив гістологічне дослідження, ростуть очі, і де знаходиться мозок. Але справа зроблена: перелякана жінка готова на все, що завгодно, навіть на «внутрішньоматкові вливання», аби лише не стати безплідною…
Саме так! Дуже часто чую від знайомих жінок, що їм у порожнину матки уводили якісь ліки. А чим це небезпечно?
Слизова оболонка ендометрію містить лише один шар епітеліальних залозистих клітин, як і канал шийки матки, тому його досить легко пошкодити механічно та хімічно. Тобто, що безпідставне вишкрібання, що введення всіляких речовин може знищити ендометрій до такої міри, що з’являться спайки, які називають синехіями, а це призведе до порушення росту ендометрію та формування залоз. Такі жінки можуть мати серйозні проблеми з зачаттям дитини — ендометрій буде непридатний для прикріплення плодового яйця. Гірший варіант такого втручання лікарів може закінчитися виникненням синдрому Ашермана, коли менструації можуть бути доволі мізерними та навіть зникати, бо ендометрій не в змозі наростати у потрібній для нормального менструального циклу кількості. Клітини залозистого епітелію настільки ніжні, що за кордоном заборонено вводити в порожнину матки антибіотики, інші лікарські препарати, за винятком необхідних для ряду діагностичних процедур.
Але коли ми повернемося до запитання про раціональність гістероскопій у жінок із безпліддям, то відповідь на нього цікавила багатьох закордонних лікарів, тому було здійснено низку клінічних досліджень для порівняння результатів знахідок під час гістероскопії.
І що посвідчили такі дослідження?
Я наведу дані одного з таких досліджень, яке робили лікарі Данії, Нідерландів і Бельгії, надрукованого в медичній науковій літературі у лютому 2011 року. Серед 678 жінок із безпліддям за відсутності інших скарг, 123 жінки пройшли гістероскопію. Важливо відзначити, що відмінностей у тривалості чи причині безпліддя, вікові, показниках сперми між цими двома групами жінок не було. Тобто це були дві ідентичні групи жінок, проте в однієї лікарі вирішили зробити гістероскопію перед ЕКЗ, хоча такий метод діагностики переважно в протоколи ЕКЗ не входить. Середній вік жінок був 34 роки, а історія безпліддя охоплювала в середньому 3 роки. Виявилося, що у 88% випадків гістероскопій порожнина матки була в нормі, у 11% знайшли поліп ендометрію, в 1% — фіброматозний вузлик, і майже у 2% була перегородка матки (в 2 випадках була поєднана патологія). Синехїі (спайки) не були знайдені в цій групі жінок. Найбільша цінність такого дослідження полягала в тому, що була виявлена перегородка матки, часткова або повна, яку не змогли виявити на УЗД, бо власне вона могла бути найважливішою причиною безпліддя жінки у певної категорії жінок. Але наскільки гістероскопія покращила шанси мати вагітність і дитину в цій групі жінок? Відмінностей не було.
Інше дослідження лікарів із Данії було присвячено темі видалення поліпів ендометрію для збільшення шансів на запліднення і виношування вагітності. Перш за все, воно посвідчило, що у 57% випадків традиційного видалення поліпів методом вишкрібання порожнини матки діагноз гістологічного обстеження видалених тканин наявність поліпа не підтвердив. У 60-87% випадків видалити поліп вишкрібанням порожнини матки не вдається. В Англії показники такі самі. Про що це свідчить? Що сліпо лізти в порожнину матки вишкрібати поліпи не варто — надто високі показники похибок. Насправді, поліпи трапляються в жінок віком до 35 років лише в 3%, і не всі ці жінки планують вагітність. Найчастіше поліпи ендометрію бувають у жінок 40-49 років. Дуже цікаво, що середні розміри поліпів у цієї вікової категорії становлять 0.7-1.3 мм і в жінок, які не мають скарг, поліпи регресують самостійно. Серед безплідної групи поліпи ендометрію знаходили (діагностично підтверджені) лише у 1.2 -2% випадків, хоча запідозрювали у більшої кількості жінок (30-40%).
Попри такий малий відсоток жінок із поліпами ендометрію, які сучасні рекомендації: потрібно їх видаляти чи ні, і якщо так, то яким методом?
Певна паніка серед лікарів і жінок стосовно причетності поліпів до безпліддя безпідставно виникла через високий рівень завмирань вагітності після ЕКЗ, особливо на ранніх етапах становлення репродуктивних технологій. В ті часи лікарі не хотіли згоджуватися з технічними похибками ЕКЗ, надто, що в комерційному плані то досить прибуткова галузь медицини, тому шукали будь-які «зачіпки», щоби виправдати огріхи. Чутки, що через поліпи бувають викидні або неможливе прикріплення плодового яйця, перекинулися і на тих жінок, які лише планували вагітність чи не були кандидатами для ЕКЗ. Тому «чистити» всіх поспіль жінок, нібито видаляючи поліпи, почало багато лікарів, бо буцімто «не завагітнієте, вагітність не виносите». Дослідження ж, навпаки, підтвердили, що поліпи не заважають зачаттю та виношуванню дитини, зокрема, після ЕКЗ. Так само виявилося, що дрібні фіброматозні вузли не впливають на зачаття та виношування вагітностей. Даних про те, що у плідних і безплідних частота ендометріальних поліпів різна, немає. Так само немає даних про залежність між віком безплідної жінки та наявністю поліпів. Немає чітких відповідей на запитання, як впливають на появу чи ріст поліпів застосування низки препаратів для лікування безпліддя та стимуляції овуляції. Тому немає рекомендацій щодо видалення поліпів у жінок, які страждають безпліддям. Тут, як кажуть, цілковита імпровізація самих лікарів: хто хоче, той видаляє, а хто не хоче, той не видаляє, що деякою мірою конфліктує етично й морально з поняттям раціональності хірургічного втручання. Також стосовно жінок, які не планують вагітність, сучасні рекомендації такі: якщо в жінки немає скарг на кровотечі, лізти в матку заради видалення поліпу не потрібно. Іншого лікування також немає, тому призначення гормональних препаратів (надто після вишкрібання) не є доцільним. Якщо в жінки є скарги, то видалення поліпу доцільно зробити не методом вишкрібання порожнини матки, а гістероскопічно, коли лікар може чітко бачити його розміщення і результати своєї роботи.
Тож, якщо в жінки немає скарг, а на УЗД у неї запідозрять поліп, втручання лікаря буде зайвим? Але жінок досить часто лякають, що поліпи перетворюються на рак.
Ні поліпи шийки матки, ні поліпи ендометрію на рак не перетворюються. Тому лякати раком тут недоречно. Те ж саме можна сказати і про фіброміому матки, про яку докладніше ми поговоримо в наступній розмові.
Юлія Пашковська
10 серпня 2012 р./14:23 «Новини Полтавщини»
Комментарии