Оскільки вік жінок, що планують вагітність, за останні двадцять років значно збільшився, вперше за багато років як у науково-клінічних, так і в популярних публікаціях почала дедалі гучніше звучати тема вікового безпліддя. Щоразу більше лікарів, особливо тих, що вивчають репродуктивну медицину, обговорюють цю тему активно й публічно, не приховуючи важливих фактів про функціонування жіночої репродуктивної системи і не нав’язуючи ще не так давно модні міфи про те, що жінка може мати власних дітей у будь-якому віці, бо в цьому їй допоможуть клініки репродуктивної медицини. Вікове безпліддя починає поступово домінувати поміж усіх видів безпліддя як у жінок, так і чоловіків, оскільки з прожитими роками зменшується кількість і погіршується якість статевих клітин.
Як свідчать спостереження за станом здоров’я людей у низці країн (спеціальні регістри захворювань), поступово збільшується кількість спонтанних викиднів у молодшому віці, що пов’язують із тим, що старіння яєчників починається у сучасних жінок тепер раніше – приблизно на 1.5-2 роки порівняно з жінками минулого століття, попри те, що вік настання клімаксу відсунувся. Це пояснюється тим, що одночасно відбувся зсув термінів статевого дозрівання і появи першої менструації – тепер вони теж починаються у дівчаток майже на 2 роки раніше, ніж у підлітків 20-го століття.
Частка народження дітей із синдромом Дауна і поширеними генетичними вадами розвитку теж за останні 15 років у чималій кількості досить багатих країн збільшилася, незважаючи на практично обов’язковий пренатальний скринінг і переривання вагітності за медичними показниками. Цю тенденцію пов’язують із помітним збільшенням середнього віку вагітних жінок.
А втім, багато жінок так само хочуть стати матерями навіть у дуже зрілому віці, незважаючи на складнощі, з якими вони можуть зіткнутися під час планування і виношування вагітності. Проте шанси народити дитину в жінок навіть однієї і тієї самої вікової категорії можуть бути абсолютно різними.
Звертаючись до лікаря по допомогу після невдалих спроб зачаття або невиношування вагітності, багато жінок проходить тестування для визначення яєчникового запасу, або яєчникового резерву.
Що таке яєчниковий резерв і чому він такий важливий?
– Кожна жінка одержує свій запас статевих клітин, або яйцеклітин, що містяться в маленьких пухирцях (фолікулах) яєчників, ще в період свого розвитку в утробі матері.
– Цей запас постійно зменшується – статеві клітини гинуть, і швидкість їхньої загибелі то пришвидшується, то сповільнюється протягом життя жінки.
– Визначено кілька хвиль пришвидшеної загибелі яйцеклітин, найпомітніші з яких припадають на підлітковий (період статевого дозрівання) і передклімактеричний вік (з 37-38 років до припинення менструації).
Від чого залежить загибель яйцеклітин?
Це генетично обумовлений процес, який не можна регулювати за бажанням і який не залежить від відчуттів жінки. Проте досить помітний негативний вплив на нього справляють такі зовнішні фактори:
– хірургічні втручання, зокрема на яєчниках та інших органах малого таза, серед них лапароскопія, що призводять до порушення кровопостачання яєчників;
– приймання і тим паче зловживання медикаментами, що стимулюють дозрівання статевих клітин або ж порушують мікроциркуляцію крові в органах малого таза;
– радіація та хіміотерапія;
– будь-яке порушення кровопостачання та іннервація яєчників та органів малого таза;
– шкідливі звички, насамперед куріння, що призводить до порушення мікроциркуляції в тканинах яєчників.
Також до пришвидшеної загибелі фолікулів призводять зміни в низці генів (мутації), наприклад FMR1. Ці мутації можуть виникати спонтанно або передаватися спадково.
Кожна жінка має пам’ятати таке:
– втрачений яєчниковий резерв не відновлюється: що втрачене, те втрачене назавжди;
– у сучасній медицині не існує жодного лікарського препарату і жодного методу, що б дозволив загальмувати виснаження яєчникового запасу і швидкість втрачання яйцеклітин, і навпаки, є чимало медикаментів, а також неправильних схем їхнього застосування, що можуть пришвидшити загибель яйцеклітин (наприклад, часті перерви у прийманні гормональних контрацептивів);
– гормональні контрацептиви, як і гормональна заміщувальна терапія, не забезпечують «відпочинку» яєчників, не омолоджують їх, не зберігають і не збільшують яєчникового резерву;
– разом із втрачанням статевих клітин, особливо під впливом негативних зовнішніх факторів, погіршується якість яйцеклітин і збільшується кількість генних мутацій.
На дозрівання фолікула до моменту овуляції потрібно від 3 до 6 місяців, іноді й більше, і лише два останні тижні цього процесу контролюють гормони гіпофізу – ендокринної залози в мозку людини. Під час дозрівання однієї яйцеклітини гине також близько 70 фолікулів. За наявності інших факторів, що впливають на темпи дозрівання яйцеклітин, протягом одного місяця жінка може втратити близько 100 фолікулів.
Як можна оцінити яєчниковий резерв?
Досі не існує чіткого визначення поняття «яєчниковий резерв», а також адекватних методів його оцінювання. Є кілька тестів і способів, але жоден з них не має доведених переваг:
1. Визначення рівня фолікулостимулювального гормону (ФСГ), що безпосередньо впливає на ріст фолікулів на їхній фінальній стадії розвитку. Рівень ФСГ залежить від рівня естрадіолу – жіночого статевого гормону, що його виробляє фолікул, та інгібіну В, особливого виду білка, що утворюється там само. Якщо фолікули не ростуть, значить, рівень цих речовин низький, тому автоматично підвищується рівень ФСГ. Це має назву негативний зворотний зв’язок. Тому підвищений рівень ФСГ (>18-20 МЕ/л) часто пов’язують зі зменшенням яєчникового запасу.
У репродуктивній медицині рівень ФСГ найчастіше вимірюють для вивчення реакції-відповіді яєчників на їхню штучну (медикаментозну) стимуляцію, що краще допомагає з’ясувати яєчниковий резерв. Якщо реакція-відповідь на стимуляцію погана (помітне підвищення рівня ФСГ), жінка має несприятливий прогноз у плані одержання потомства, тож їй можуть запропонувати ЕКЗ з донорськими яйцеклітинами.
Одноразове визначення рівня ФСГ в крові (наприклад лише для оцінювання яєчникового резерву) часто має обмежене практичне значення, бо він може змінюватися у кожної жінки з циклу в цикл і не відображати реальної картини. Тому обстеження потрібно повторити ще кілька разів протягом півроку.
2. Антимюллеровий гормон (АМГ) – це білок, який виробляють маленькі фолікули. Розрізняють кілька стадій розвитку фолікула: від примордіальних до антральних, а далі – домінантних. АМГ виробляють гранулярні клітини фолікулів, що ростуть.
Щорічно в жінки розвивається від 20 до 150 фолікулів, що ростуть і мають завбільшки 0.05-2 мм, але виявити їх доступними методами діагностики неможливо. Тому визначають АМГ, рівень якого часто пов’язують із кількістю антральних фолікулів. Досі невідомо, чи є зв’язок між рівнем цього гормона і кількістю фолікулів, що мають завбільшки до 2 мм. Твердження, що кількість антральних фолікулів, або ж рівень АМГ, відображає величину яєчникового резерву, ще не визнали достовірним. Протягом усього циклу рівень АМГ майже не змінюється.
Рівень АМГ не відображає величини шансу жінок завагітніти в майбутньому. Проте визначення рівня АМГ використовують під час лікування безпліддя, і низькі його показники свідчать про відсутність позитивної реакції яєчників на лікування. З одного боку, це може бути результатом неправильної терапії, зокрема внаслідок неправильного діагнозу. З іншого боку, це справді може бути пов’язаним із виснаженням яєчникового резерву.
3. За допомогою УЗД можна побачити і підрахувати фолікули завбільшки 2-10 мм в двох яєчниках. Підрахунок антральних фолікулів (ПАФ) пов’язаний з рівнем АМГ. Половина цих фолікулів припинить свій ріст і потім загине, тобто відбудеться їхня атрезія. УЗД не дозволяє визначити, чи є фолікул таким, що росте, чи атрезувальним – під час УЗД усі вони мають однаковий вигляд. Проблема в тім, що не існує чітких рекомендацій, фолікули якого розміру потрібно рахувати: за одними рекомендаціями – 2-5 мм, за іншими – 2-8 мм, за ще іншими – 2-10 мм. Таке розмаїття рекомендацій може призвести до хибних висновків, відповідно, неправильної тактики лікування безпліддя.
Показники підрахунку антральних фолікулів мають практичне значення для вирішення питання про стимуляцію яєчників та одержання яйцеклітин, зокрема для ЕКЗ. Якщо показники менше 7, вважають, що реакція-відповідь таких яєчників на стимуляцію буде слабкою, а значить, прогноз несприятливий.
Пробна стимуляція яєчників часто дозволяє визначити, чи чуттєві видимі фолікули до ФСГ і чи реагують на нього ростом, тобто чи ці фолікули такі, що ростуть, чи атрезирувальні. За переважання фолікулів, що «помирають», стимуляція буде неефективною.
У комбінації з АМГ підрахунок антральних фолікулів уже має обмежене прогностичне застосування щодо можливої вагітності.
Визначення рівня інгібіну В для діагностики яєчникового резерву себе не зарекомендувало через відсутність прогностичного значення.
Чи можна за рівнем прогестерону визначити яєчниковий резерв у жінок, що страждають на безпліддя? Якщо вимірювати без визначення рівня інших гормонів, то такі результати не матимуть практичного значення. Рівень прогестерону та естрогену практично не залежить від віку жінки аж до передклімактеричного періоду і клімаксу, тому не відображає стану яєчникового резерву. Також визначення рівня прогестерону при підготуванні жінок до ЕКЗ не має практичного значення, особливо при визначенні яєчникового резерву, тому його роблять рідко.
Незважаючи на те, що існує кілька методів оцінювання яєчникового запасу, всі вони, навіть у комбінації один з одним, не зарекомендували себе як точні практичні методи, що мають прогностичне значення для оцінювання фертильності жінки. Проте результати цього обстеження все-таки мають враховувати – разом з історією безплідного подружжя, оглядами чоловіка і жінки та іншими аналізами. Наприклад, якщо жінка має високий рівень ФСГ за низького рівня АМГ та ПАФ і при цьому їй у минулому робили операцію на яєчниках із видалення кіст, то прогноз буде несприятливим.
Також ураховують вік жінки – саме він може пояснити погані показники обстеження. У молодих жінок такі показники матимуть менше прогностичне значення, ніж у старших. Підхід до оцінювання ситуації завжди має бути індивідуальним.
Поки вчені й лікарі шукають нових методів визначення яєчникового запасу і можливості пацієнток мати потомство, жінкам особливо важливо знати, що нормальне функціонування яєчників може бути порушеним через грубе й необґрунтоване втручання в їхню роботу. Тому бережіть яєчники як зіницю ока, особливо у своїх дочок.
Ця стаття доступна також російською мовою за цим посиланням
Комментарии