Досліджуються ревматоїдні захворювання та їхній вплив на зачаття, перебіг вагітності та післяпологовий період. Розглядається класифікація ревматоїдних захворювань. Простежується вплив ревматоїдних факторів на вагітність.
Ключові слова: вагітність, ревматоїдні захворювання, зачаття, плід, модифікація лікування.

Тема ревматоїдних захворювань та їхнього впливу на зачаття, перебіг вагітності й післяпологовий період за останнє десятиріччя набула актуальності завдяки кращому розумінню імунологічних процесів у жінок, включаючи аутоімунну реакцію, залежно від рівня статевих гормонів, які змінюються не лише під час менструальних циклів, а й різних станів жінки, особливо вагітності й лактації.

З одного боку, запальні процеси, які виникають при ревматоїдних захворюваннях, можуть впливати на репродуктивну систему, а також на вагітність негативно. З іншого – гормональний фон жінки має вплив на аутоімунні процеси і може бути як тригером загострення й прогресу захворювання, так і його стійкої ремісії. Реакція жінки на захворювання в стані вагітності, як і вплив захворювання на вагітність, залежить від декількох факторів: виду захворювання, рівня пошкодження різних органів та систем органів, віку, наявності суміжних захворювань.

Визначення поняття ревматоїдних захворювань

До цього часу існують суперечності щодо термінології медичних станів, які входять до групи ревматоїдних захворювань. Під ревматизмом розуміють різноманітні больові стани з ураженням суглобів, кісток, хряща, сухожилля, зв’язок та м’язів, що може супроводжуватися порушенням моторної функції, тому ці стани називають також м’язовоскелетними захворюваннями. Ця група складається з понад 200 захворювань. Деякі з них можуть супроводжуватися пошкодженням сполучної тканини.

Окрема група хвороб – це аутоімунні стани з виробленням антитіл на клітини певних органів власного тіла. Це може призводити до ураження внутрішніх органів з поступовим порушенням їхньої функції.
Така різноманітність ревматоїдних станів призводить до суперечок, які саме фахівці повинні займатися діагностикою та лікуванням ревматоїдних хвороб. Найчастіше хворих спрямовують до ревматологів, які концентрують увагу на тих захворюваннях, що супроводжуються не лише запальною реакцією тканин та органів, а й виробленням аутоантитіл.
Ревматоїдна хвороба – це не поодинокий розлад якогось органу або частини тіла, а комплекс уражень різних тканин зі змінами на біохімічному рівні та імунологічною відповіддю на запальний процес тканин.

Класифікація ревматоїдних захворювань

Класифікація ревматоїдних захворювань була розроблена Nomenclature and Classification Committee of the American Rheumatism Association у 1963 р. й прийнята як міжнародна в 1973 р. [1]. Вона містить 13 розділів захворювань з основним критерієм включення в класифікацію – пошкодження суглобів, а саме:

1. Поліартрити нез’ясованої етіології (ревматоїдний артрит, ювенільний артрит, синдром Рейтера, анкілозний спондиліт, псоріазний артрит тощо).
2. Набуті сполучнотканинні розлади (системний червоний вовчак, поліміозит, дерматоміозит, некротизовані артрити, васкуліти тощо).
3. Ревматоїдна лихоманка.
4. Дегенеративні суглобові захворювання.
5. Неартикулярний ревматизм (фіброзит, міозит, міалгія, синдром карпального каналу, бурсити тощо).
6. Хвороби, що асоціюються з частими артритами (саркоїдоз, виразковий коліт, регіональний ентерит тощо).
7. Артрити, що асоціюються з відомими інфекційними агентами (бактеріальні, вірусні, паразитарні, грибкові тощо).
8. Травматичні та неврологічні розлади (травматичний артрит, сифілітичний артрит, сирингомієлія, діабет тощо).
9. Захворювання, асоційовані з біохімічними та ендокринними порушеннями (подагра, гемофілія, захворювання щитоподібної залози, цинга, акромегалія тощо).
10. Неоплазми (синовіома, метастатичні пухлини, лейкемія, мієлома тощо).
11. Алергія та реакція на ліки.
12. Спадкові та вроджені розлади (синдром Марфана, синдром гіперрухомості, вроджена дисплазія стегна тощо).
13. Інші захворювання (синдром Бехчета, ювенільний остеохондрит, вузлова еритема тощо).

Хоча від початку застосування цієї класифікації минуло понад 50 років, вона виявилася універсальною й наразі доповнюється та вдосконалюється завдяки кращому розумінню ревматоїдних станів.

Ревматоїдні фактори й вагітність

Уперше ревматоїдні фактори були виявлені Kurt Meyer у двох хворих на цироз печінки й хронічний бронхіт у 1922 р. [2] Наприкінці 1940-х рр. Erik Waaler уперше описав аутоімунний феномен у хворих на ревматоїдний артрит [3]. У 1948 р. американський мікробіолог Harry Rose разом з колегами, незалежно від німецьких вчених, також виявив аутоантитіла у хворих на гострий ревматоїдний артрит [4]. Хоча ці антитіла назвали ревматоїдним фактором, оскільки вони були виявлені у хворих на ревматоїдний артрит, проте пізніше з’ясувалося, що такі антитіла є й при неімунних хворобах, а також у здорових людей.

Досі не виявлено специфічний ревматоїдний фактор, також невідомий механізм вироблення, фізіологічна роль і патологічний ефект відомих на сьогодні речовин, які входять до групи ревматоїдних факторів [5].

Раніше вважалося, що ревматоїдний фактор – це група антитіл лише класу IgG (анти-гамма-глобуліни), але таке твердження виявилося хибним. Ревматоїдні захворювання можуть супроводжуватися виробленням різних ізотопів антитіл класу IgM, проте нерідко виявляють й антитіла IgA, IgE, IgD. Комбінація ізотопів антитіл цих класів більш характерна для гострих ревматоїдних захворювань. При хронічному перебігу пропорція та види антитіл можуть змінюватися. Наразі не існує чітких лабораторних стандартів щодо визначення ревматоїдного фактора як одиничного аналізу. Через те що лабораторні панелі на ревматоїдні фактори містять різні класи антитіл, може ускладнюватися правильна діагностика ревматоїдних захворювань.

Оскільки вагітність супроводжується певним зрушенням клітинного імунітету в бік гуморального, в організмі жінки підвищуються рівні антитіл, особливо класу IgM. Тому чимало вагітних жінок можуть мати позитивний ревматоїдний фактор [6]. Таку фізіологічну особливість потрібно враховувати для діагностики багатьох захворювань, які супроводжуються виробленням антитіл.

Вплив вагітності на ревматоїдні захворювання

Дані про вплив вагітності на ревматоїдні захворювання дуже суперечливі, бо ці захворювання можуть проявлятися на різних рівнях з пошкодженням різних тканин та органів. Підвищення рівня статевих гормонів та прогестерону, а також збільшення кількості антитіл здійснюють певний позитивний ефект на перебіг ревматоїдних станів, хоча механізм дії вагітності на ці захворювання повністю не вивчений. У цілому більшість ревматоїдних захворювань затихають і входять у стійку стадію ремісії, а їхній негативний ефект найчастіше спостерігають у третьому триместрі вагітності. Наприклад, ревматоїдний артрит не прогресує в 48 % випадків вагітності, але більш як половина вагітних із цим захворюванням має активний запальний процес у третьому триместрі [7]. Це єдине ревматоїдне захворювання, перебіг якого під час вагітності вивчений найкраще. Можливо, це пов’язано з тим, що ревматоїдний артрит досить поширений серед жінок репродуктивного віку. Слід зазначити, що він супроводжується меншою кількістю ускладнень вагітності.

Досі невідомо, як впливають перша та наступні вагітності на перебіг ревматоїдних захворювань. Твердження, що з кожною наступною вагітністю перебіг цих захворювань має покращуватися, виявилося хибним. Наприклад, перебіг ревматоїдного артриту не вдається передбачити ні з першою, ні з наступними вагітностями [8]. Потрібно також враховувати вік жінок і тривалість хвороби до вагітності.

Більшість публікацій розглядають вплив ревматоїдних захворювань на вагітність крізь призму своєчасної діагностики ускладнень вагітності та лікування ревматоїдних станів у вагітних. Не вистачає якісних досліджень, які б прояснили ситуацію щодо впливу вагітності на ревматоїдні захворювання.

Вплив ревматоїдних захворювань на вагітність

Розмаїття проявів ревматизму не дає змоги виділити ревматоїдні захворювання, які впливають на репродуктивну функцію жінки й вагітність, в окрему групу, тому що кожне з цих захворювань може мати прямий чи опосередкований вплив на дозрівання яйцеклітин, статеве життя, процес зачаття та виношування плода. Також застосування різних медикаментів для лікування цих станів не завжди сумісне з вагітністю, оскільки може мати негативний вплив на плід.
Досі не існує універсальних стандартних рекомендацій щодо діагностики, лікування та ведення вагітних жінок з ревматоїдними захворюваннями. Кожен випадок потребує індивідуального підходу. З огляду на це ревматоїдні захворювання при вагітності можуть супроводжуватися ускладненнями з боку матері, плода, а також побічними ефектами через застосування лікарських препаратів [9; 10].

Ревматоїдні захворювання найчастіше супроводжуються патологічним розміщенням плаценти або патологією плаценти, що може призвести до затримки росту плода, відшарування плаценти та передчасних пологів. Ступінь ризику залежить від специфіки захворювання та рівня ураження організму жінки до вагітності. Якщо перебіг хвороби був несприятливим до вагітності й супроводжувався частими загостреннями й нестійкою ремісією, у такої жінки є вищий ризик виникнення серйозних ускладнень вагітності. Найчастіше загострення ревматоїдних захворювань спостерігається після пологів.

Таблиця
Перебіг найпоширеніших ревматоїдних захворювань під час вагітності

Назва захворювання Покращення

 

Активність

 

Ускладнення

 

Ревматоїдний артрит 40 – 70 % 50 %, особливо в 3-му триместрі Низька вага новонароджених
Системний червоний вовчак Невідомо Невідомо Прееклампсія, затримка росту плода, перинатальна смертність, ниркова недостатність, мертвонародження, неонатальний люпус-синдром
Акушерський антифосфоліпідний синдром Невідомо Невідомо Спонтанні викидні, затримка росту плода, передчасні пологи
Системний склероз Невідомо Невідомо Затримка росту плода, передчасні пологи, низька вага новонароджених
Васкуліти Невідомо 18 – 40 % Втрата вагітності, передчасні пологи, гіпертонія, прееклампсія

 

Лікування та ведення вагітних з ревматоїдними захворюваннями

Звернення жінки до лікаря, який буде вести її вагітність, за наявності ревматоїдного захворювання потребує консультації ревматолога й інших фахівців. У першому триместрі необхідно обговорити такі моменти:

• потребу додаткового обстеження;
• потребу приймання ліків, підбір медикаментів, які мають низький рівень негативного впливу на плід;
• профілактику ускладнень, що найчастіше виникають при конкретному ревматоїдному захворюванні.

Як зазначалося вище, універсальних стандартних рекомендацій щодо ведення вагітних з ревматоїдними хворобами не існує. Так, невідомо як часто має вагітна відвідувати лікарів (акушера-гінеколога, ревматолога, інших фахівців), яке обстеження проходити регулярно, а яке за показаннями, як правильно визначати активність ревматоїдного процесу у вагітних жінок, а також ремісію захворювання, яким лікам надавати перевагу та як правильно підібрати їхню дозу. У сучасному акушерстві ведення й лікування таких вагітних переважно залежить від знань і досвіду лікаря та від його розуміння фізіологічних особливостей та обміну речовин при вагітності.

Звичайно, завдання акушера-гінеколога – своєчасне виявлення ускладнень вагітності з боку матері, плода та плаценти й застосування міжнародних стандартів діагностики й лікування цих ускладнень. Однак оскільки ліки можуть призводити до серйозного пошкодження плода, навіть до вроджених вад розвитку, більшість медикаментів протипоказано при вагітності. Дані про користь і шкідливість окремих препаратів для лікування різних ревматоїдних захворювань мають низьку достовірність. Визначити абортивний вплив ліків складно, адже деякі ревматоїдні захворювання можуть супроводжуватися великими втратами вагітності на ранніх термінах незалежно від наявності чи відсутності лікування. Найкраще вивчена тема лікування системного червоного вовчака та ревматоїдного артриту [12]. Решта захворювань потребують проведення якісних всеосяжних досліджень.

Сучасний арсенал ліків, що застосовують в акушерстві, містить такі групи медикаментів:

Нестероїдні протизапальні препарати або неселективні COX-інгібітори. Попри те що ці ліки дуже поширені й призначаються для профілактики деяких ускладнень вагітності, їх небажано приймати в першому і третьому триместрах.

Стероїди. Найпоширенішим серед глюкокортикоїдів для лікування ревматоїдних захворювань є преднізолон. Існує багато суперечливих даних про його шкідливість для плода, але серед інших груп ліків преднізолон застосовують найчастіше.

Небіологічні та біологічні хворобо-модифікофані антиревматичні ліки (DMARD). Ці ліки застосовують частіше при плануванні вагітності, ніж під час вагітності:

• гідроксихлорохін (протималярійний препарат) застосовують для лікування системного червоного вовчака й ревматоїдного артриту. Його вплив на вагітність вивчена найкраще порівняно з іншими ліками цієї групи;
• лефлуномід може викликати вади розвитку у тварин, проте у людей такого ефекту не виявлено, однак цей препарат не рекомендований під час вагітності;
• метотрексат може викликати вади розвитку плода, тому його призначають лише за необхідності з другої половини вагітності. Він також має абортивний ефект. Потребує додаткового приймання фолієвої кислоти;
• сульфалазін. Даних про шкідливий вплив на вагітність немає, проте цей препарат впливає на засвоєння фолієвої кислоти, тому необхідно її додаткове приймання;
• адалімумаб застосовують для лікування декількох ревматоїдних захворювань поза вагітністю, але не існує достовірних даних про його вплив не лише на вагітних жінок, але й на вагітні тваринні моделі;
• ТNF-інгібітори можуть призначатися в першій половині вагітності, проте даних про їхню безпеку недостатньо.

Лікування багатьох ревматоїдних захворювань супроводжується низьким рівнем ефективності й потребує тривалого приймання медикаментів. А під час вагітності спостерігається низький рівень покращення стану при загостренні захворювання.

Висновок

Ревматоїдні захворювання при вагітності – сфера медицини, яка потребує поєднання сучасних знань акушерства та ревматології, а також проведення великої кількості якісних досліджень, оскільки ця тема майже не вивчена. Потрібно розробити не лише стандарти обстеження та ведення вагітних жінок з ревматоїдними станами, але й приділити достатню увагу модифікації лікування з урахуванням негативного впливу ліків на плід і вагітну жінку.

ЛІТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Section 4: Classification of Rheumatic Disease JAMA. 1973;224(Suppl_5):678-679.
2. Dörner T, Egerer K, Feistb E, Burmesterb Rheumatoid factor revisited. Current Opinion in Rheumatology. 2004;16:246-253.
3. Waaler E: On the occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep blood corpuscles. Acta Pathol Microbiol Scand. 1940;17:172-188.
4. Rose HM, Ragan C et al. Differential agglutination of normal and sensitized .
5. Sheep erythrocytes by sera of patients with rheumatoid arthritis, Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. 1948;68(1):1-
6. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti Rheumatoid Factors: Clinical Applications. Disease Markers. 2013;35(6):727-734.
7. Vejtorp Rheumatoid factor and pregnancy. Information. 1979;313(8109):215-216.
8. de Man YA, Dolhain RJEM, van de Geijn FE et al. Disease activity of Rheumatoid Arthritis during pregnancy. Results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2008;59:1241-
9. Ince-Askan H, Hazes JMW, Dolhain R. Is Disease Activity in Rheumatoid Arthritis during Pregnancy and after Delivery Predictive for Disease Activity in a Subsequent Pregnancy? J Rheumatol. 2016;43:22-
10. Østensen M, Andreoli L, Brucatoc A et al. State of the art: Reproduction and pregnancy in rheumatic diseases. Autoimmunity Reviews. 2015;14:376-
11. Ince-Askan H, Hazes JMV, Dolhain R. Identifying clinical factors associated with low disease activity and remission of rheumatoid arthritis during pregnancy. Arthritis Care & Research. 2017; 69(9):1297-
12. Gogia M, Furst DE. Rheumatoid Arthritis and Pregnancy: Disease Activity, Pregnancy Outcomes, and Treatment Options During Pregnancy and Lactation. Drug Development Reaserch. 2011;72:689-

Стаття для сайту О здоровье  http://ozdorovie.com.ua/features-support-of-pregnancy-for-women-with-rheumatoid-diseases/#acceptLicense