Длительный период времени диагноз бесплодия среди мужчин звучал чрезвычайно редко. Вину по невозможности зачатия ребенка несла обычно женщина, причем такое отношение к теме бесплодия семейной пары было одинаковым практически в большинстве стран мира. Выражение «И с такой спермой беременеют» стало стандартным для отстранения мужчины от обследования и предоставления ему статуса «презумпции невиновности». Постоянно меняющиеся нормы спермограммы с понижением показателей норм усугубляет ситуацию еще больше, так как очень часто не учитываются другие важные признаки и история в целом. Если женским бесплодием занимается гинеколог, специалистов по мужскому бесплодию практически нет, за исключением единиц. Урологи и андрологи, занимающиеся проблемами мужского здоровья, в большинстве случаев не компетентны в вопросах мужского бесплодия.

Тем не менее, ситуация с профессиональной помощью улучшается, потому что увеличивается количество мужчин, имеющих проблемы с зачатием потомства. По разным данным от 30 до 60% случаев бесплодия связано с мужским фактором бесплодия.

Другое выражение, которое зачастую имеет исковерканную интерпретацию, звучит, что для оплодотворения яйцеклетки достаточно одного здорового сперматозоида. В природных условиях необходимо достаточное количество сперматозоидов в эякуляте, которое исчисляется миллионами мужских половых клеток на один миллилитр эякулята. Как раз около 20% мужчин с проблемами зачатия имеют низкое количество сперматозоидов. Одного сперматозоида достаточно для проведения ЭКО с ИКСИ, когда он вводится в яйцеклетку искусственно. Но далеко не всегда удается получить здоровые сперматозоиды при их небольшом количестве.

Как и женщина, мужчина получает первичные половые клетки сразу после зачатия в период развития эмбриона, и эти клетки не восстанавливаются. Но в отличие от женщин, процесс созревания сперматозоидов становится непрерывным после завершения полового созревания. В месяц созревает минимум миллиард сперматозоидов, фактически каждую секунду вырабатывается 1500 мужских половых клеток, а в одном эякуляте может быть от нескольких миллионов до 1.2 миллиарда сперматозоидов.

Причины мужского бесплодия

Созревание сперматозоидов (сперматогенез) и их выход с эякуляцией зависит от многих факторов, которые определяют виды мужского бесплодия в зависимости от уровня поломки. Различают следующие виды мужского бесплодия:

• Гипоталамо-гипофизарное бесплодие — как и у женщин, оно связано с нейрогуморальным и гормональным контролем сперматогенеза со стороны мозга, в частности гипоталамо-гипофизарной системы. Сюда входят гипофизарная недостаточность, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза, хронические заболевания и хронический стресс;
• Заболевания яичек, связанные с нарушением сперматогенеза местного (локального) характера: атрофия яичек, делеция У-хромосомы, синдром Клайнфельтера, инфекция, системные заболевания и другие;
• Заболевания семявыводящих протоков, которые могут проявляться ретроградной эякуляцией, обструктивной азооспермией и другими отклонениями;
• Иммунологическое бесплодие, в частности аутоиммунные состояния с выработкой антител к сперматозоидам. Антиспермальные антитела (существует три вида антител) находят в 3% случаев мужского бесплодия и они могут вырабатываться как результат травмы яичек, перенесенных инфекций, хирургических вмешательств и по другим причинам;
• Психосоматическое бесплодие.

В отдельную группу выведено бесплодие из-за лечения (медикаментами, облучением), например, при лечении рака. Такой вид бесплодия может быть временным и постоянным.

В последние годы появился еще один фактор мужского бесплодия – генетический. Считается, что от 20 до 30% мужчин, страдающих бесплодием, имеют поломки на хромосомном и генетическом уровне, но какие конкретно гены вовлечены в мужское бесплодие – вопрос очень спорный.

Возрастной фактор играет меньшую роль, чем у женщин, хотя генетический материал сперматозоидов стареет и портится с годами. Но оплодотворяющая способность спермы понижается обычно после 50 лет, если мужчина ведет здоровый образ жизни. Вредные привычки (курение, малоподвижность, алкоголь) влияют не только на качество спермы, а в первую очередь на способность проведения полового акта: после 40 лет многие мужчины страдают эректильной дисфункцией, преждевременной эякуляцией и другими проблемами репродуктивных органов.

С чего начинают поиск причины мужского бесплодия

Чрезвычайно важно, чтобы в репродуктивную клинику за помощью обращалась не одна женщина, а семейная пара. Во многих странах принято, что на прием к врачу идут оба партнера. Поскольку причин мужского бесплодия может быть много, обследование должно быть систематическим, а не хаотичным. Поэтому чрезвычайно важную роль играет опрос, с которого начинают анализ ситуации и выбор направления в обследовании семейной пары.

Существую следующие виды истории (анамнеза), играющие важную роль в оценке репродуктивного здоровья мужчины:

• Медицинская история – она включает жалобы, перенесенные и имеющиеся заболевания (инфекционные, системные, эндокринные, генетические, онкологические и другие)
• Хирургическая история – перенесенные операции на органах малого таза и урогенитальной системы
• Медикаментозная история – какие лекарства принимает мужчина, или принимал в недавнем прошлом
• Репродуктивная или фертильная история – наличие в прошлом детей с этим или другим партнером, бесплодие в прошлом и его лечение
• История полового созревания – когда началось, как протекало, какие были осложнения
• Сексуальная история – частота половых отношений, проблемы с эрекцией и эякуляцией
• Социальная история – вредные привычки, условия работы, контакт с некоторыми вредными веществами и др.

Несмотря на то, что тема половых отношений и создания потомства может сопровождаться чувством стыда, все же должен быть достигнут определенный уровень доверия между врачом и пациентом. Иногда опрос может проводиться в присутствии женщины, если со стороны мужчины нет возражений.

Осмотр мужчины

Физический осмотр может предоставить много ключевых подсказок для постановки правильного диагноза. Например, признаки андрогенной недостаточности могут характеризоваться не только понижением либидо и проблемами с эякуляцией, но изменением паттерна роста волос, потерей мышечной массы, увеличением груди, плохим вниманием и другими признаками.

Осмотр полового члена, мошонки и яичек тоже чрезвычайно важны в оценке мужского здоровья. Наличие паховой грыжи может быть хорошей подсказкой для дальнейшего обследования. В почти 20% случаев при осмотре мошонки находят варикоцеле, в 14% — нарушения придатков семенника, в 10% — гидроцеле, в 22% — опухоли и опухолевидные образования яичек.

Обследование мужчины

Обследование должно проводиться по принципу «от простого к сложному», то есть от менее инвазивных и дешевых к более инвазивным и дорогостоящим методов диагностики. Также, проведя тщательный опрос и осмотр, врач должен выбрать направление обследования на основании предварительных диагнозов.

• Анализ спермы, или спермограмма – это один из самых простых методов обследования, но, к сожалению, с большим количеством погрешностей. Сперма должна быть не только собрана в достаточном количестве, но и своевременно обработана. Хотя ВОЗ приняла в 2010 году новые нормы в оценке качества спермы, однако большинство репродуктивных клиник мира этими нормами не пользуются. Показатели ВОЗ приемлемы только тогда, когда сперма обработана и оценивается по методике ВОЗ, и, хотя чувствительность такой методики не больше 90%, но специфичность (определение конкретных патологий спермы) чрезвычайно низкая. Как утверждают эксперты, такая методика не позволяет выявить многие виды отклонений в спермограмме. Также, чрезвычайно важно учитывать историю попыток зачатия ребенка через призму состояния женского здоровья.Если в сперме есть отклонения, всегда необходимо повторить спермограмму через 2-3 месяца. Походы в разные лаборатории в течение кратковременного периода времени могут привести к получению разных противоречивых результатов, создать дополнительный стресс и раздражение, ввести в заблуждение семейную пару.

Существует 13 состояний спермы, но только одно является нормой – нормозооспермия. Все патологические отклонения могут иметь разные причины, а поэтому требовать разное обследование.

• УЗИ яичек и простаты может предоставить чрезвычайно много полезной информации, даже если при осмотре яичек не обнаружено отклонений. Огромное количество опухолей яичек невозможно обнаружить при физическом осмотре. Оказывается, у мужчин, имеющих трудности с воспроизведением потомства, чаще встречаются опухоли яичек, чем у здоровых фертильных мужчин. Также, УЗИ позволяет обнаружить отклонения в строении многих структур мошонки и простаты.
• Определение гормонального фона показано не у всех мужчин, а только у тех, у кого обнаружены серьезные отклонения в спермограмме (низкое количество сперматозоидов или их отсутствие) минимум в двух образцах спермы. Чаще всего исследуют уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и тестостерона (свободного, связанного), пролактин. Поскольку самые высокие уровни тестостерона утром, исследование проводят в утренние часы.
• Генетическое тестирование проводится чаще всего у мужчин с большими отклонениями в спермограмме, так как у большого количества таких мужчин будут хромосомные аномалии. Генотипирование, т.е. определение поломок в генах, находится на начальном уровне развития, поскольку имеется огромное количество генов, которые могут быть причастны к репродуктивной функции мужчины, однако их значение изучено не до конца. Хорошо изучена У-хромосома, так как она имеется только у мужчин. Эта хромосома имеет несколько генов, поломка в которых может привести в бесплодию.
• Функциональные спермальные тесты позволяют оценить фертильные качества спермы. Эти тесты включают тест на ДНК-фрагментацию (сейчас применяется реже из-за низкого практического значения), капацитацию, способность прикрепляться к яйцеклетке, определение протеомиков спермы и ряд других. Это дорогостоящие анализы, поэтому не проводятся у всех подряд мужчин с подозрением на мужское бесплодие.
• Биопсия яичек как диагностический метод в оценке мужского бесплодия используется редко. Чаще всего биопсию используют как хирургический метод лечения для получения мужских половых клеток и проведения ЭКО (micro TESE технология, например).

Другое дополнительное обследование может быть проведено по показаниям.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия всегда начинается с модификации и улучшении образа жизни: регулярный секс без предохранения, прекращение курения и ограничения в приеме алкоголя, уменьшение воздействия горячих температур (горячие ванны, баня, сауна), физическая активность важны в достижении целей получить желаемое потомство.

Медикаментозное лечение используют по показаниям, и оно, в основном, включает применение гонадотропинов и других гормональных препаратов. Применение различных добавок (БАДов) оказалось не эффективным в лечении мужского бесплодия.

Проблемы с эрекцией и эякуляцией требуют комплексного подхода под контролем специалистов. Хирургическое лечение тоже может применяться в ряде случаев.

Использование репродуктивных технологий (внутриматочная инсеминация, ЭКО) являются приемлемым решением для многих пар, особенно при наличии серьезных отклонений в сперме.

Семейные пары должны понимать, что временной фактор в большинстве случаев играет негативную роль, так как увеличивается влияние возрастного фактора, поэтому длительные поиски причин бесплодия, в том числе мужского, как и многолетние и повторные схемы лечения, себя не оправдывают. Если в течение двух лет не удалось получить потомство, чрезвычайно важно оценить ситуацию со специалистом по репродукции еще раз и обсудить новый план действий, в том числе наличие новых методов репродуктивных технологий и возможность их применения.