Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной женщины являются лютеомы – доброкачественный опухолевидные образования яичников, когда происходит массивный рост лютеиновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов. Частота лютеом весьма высокая, и в большинстве случаев эти опухоли вырабатывают незначительное количество андрогенов, что не проявляется признаками вирилизации ни у матери, ни у ребенка.

Лютеомы могут достигать больших размеров (от 1 до 25 см), но в среднем 6-10 см. В половине случаев лютеомы находят на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний внутри опухоли. При этом у беременных женщин повышается уровень тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона, а также в моче повышается уровень 17-кетостероидов. Этот вид опухоли диагностируется обычно во второй половине беременности. У 30-35% женщин с лютеомами появляются признаки гирсутизма. У 80% беременных женщин с признаками вирилизации родятся девочки с признаками вирилизации. И, наоборот, если признаков вирилизации у матери нет, у новорожденных девочек таких признаков тоже нет. Таким образом, процент пораженных плодов-девочек у матерей с лютеомами и повышенным уровнем андрогенов не высокий. Лечения этого состояния нет – беременную женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление опухоли.
Тека-лютеиновые кисты – второй источник повышения андрогенов у беременных женщин. Они появляются чаще всего при многоплодных беременностях, трофобластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома), и при диабете матери. У женщин с синдромом поликистозных яичников тоже могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период беременности. В отличие от лютеом, кисты не являются опухолями, а своего рода резервуаром, содержащим жидкость. До 30% женщин с такими кистами имеют признаки вирилизации, но в большинстве случаев уровень тестостерона и других андрогенов в крови ребенка остается в норме. Во всем мире зафиксировано только несколько случаев (11) рождения девочек с признаками вириализации у таких женщин. Поэтому считается, между тека-лютеиновыми кистами и вирилизацией плода взаимосвязи нет, не смотря на весьма высокие уровни андрогенов в крови таких женщин.
Третьим источником повышения уровней андрогенов у беременных женщин является применение синтетических гормонов – прогестинов, андрогенов, и даже диэтистилбестрола. Огромное количество женщин в недалеком прошлом применяло синтетический прогестерон для лечения спонтанных выкидышей, связанных с недостаточностью прогестероновой фазы. Существуют данные о рождении девочек с признаками вирилизации у женщин, принимавших прогестины до беременности и первые недели беременности. Ошибочное назначение андрогенов беременным женщинам в первые недели беременности тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако, к всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются на практике чрезвычайно редко. В большинстве случаев, родятся здоровые девочки.

Существует ряд других опухолей яичников, которые могут вырабатывать тестостерон. Это редкие опухоли, но большинство из них злокачественные.
Хотя при синдроме поликистозных яичников наблюдается вирилизация женщин, однако только у незначительного количества таких женщин наблюдается незначительно повышение мужских половых гормонов при беременности, и такое повышение андрогенов опасности для плодов-девочек не представляет. У беременных женщин с СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.
Таким образом, случаи истинной гиперандрогении у беременных женщин – весьма редкое явление.

Мы разобрались с причинами гиперандрогении у небеременных и беременных женщин, и логически возникает вопрос: кому показано лечение гиперадрогении, если вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как об этом ошибочно думают врачи и женщины. А значит, кому показаны препараты преднизолона или его аналогов для профилактики вирилизации у девочек-плодов?
Если женщина не беременная, то лечение гиперандрогении будет зависеть от ее возраста, планов в отношении беременности, причины гиперандрогении (диагноза, другими словами) и уровней андрогенов в организме женщины.

Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что лаборатории не имеют возрастных параметров уровней андрогенов и других веществ. Обычно в результаты рассчитаны в возрастную категорию женщин 18-50 лет, но уровни тестостерона у женщин этого объемного возрастного периода значительно колеблются и не могут сравниваться между собой. А что говорить о девочке-подростке 15-16 лет, у которой нерегулярные месячные являются нормой для ее возраста, и уровни многих гормонов, в том числе тестостерона, могут быть выше уровней, принятых за норму для другой возрастной категории женщин? Обычно, малограмотные врачи, тут же назначают лечение гормональными контрацептивами и другими препаратами, абсолютно не зная и не понимая особенностей полового развития и зрелости подростков и девушек.
Другая ошибка врачей – это назначать лечение по результатам всего лишь одного показателя обследования, то есть лечат лабораторный показатель, а не болезнь. Сдала женщина кровь и мочу на определение уровня ряда гормонов, и врачу, например, не понравился слегка завышенный уровень тестостерона, или же кортизола, или же 17-ОПГ, и без особого разбирательства женщине тут же назначаются гормоны или стероидные препараты, минимум на 3-6 месяцев. При этом рисуются картины настоящих ужасов – бесплодие, невынашивание или уродство детей.

Как же должна быть проведена диагностика гиперандрогении у женщин, чтобы избежать бессмысленное и весьма небезопасное лечение?
У женщин с явлениями гирсутизма, жалобами на бесплодие, затяжные менструальные циклы необходимо определить уровень общего и свободного тестостерона. Дополнительно могут быть определены уровни DHEA и DHEA-S. Все результаты должны учитывать возраст женщины. Если показатели двух последних гормонов увеличены, можно заподозрить надпочечниковое происхождение гиперандрогении. Высокие показатели этих гормонов наблюдаются чаще всего при опухолях надпочечников. Семейная история должна быть учтена – случаи врожденной гиперплазии надпочечников и гирсутизма могут встречаться у родственников женщины.
Врожденная надпочечниковая гиперплазия нередко проявляется в период полового созревания девочки, и реже у женщин молодого и зрелого возраста. Одним из важных признаков этого заболевания у молодых женщин является наличие случаев выкидышей или рождение девочек с признаками вирилизации. У таких женщин повышен уровень не только тестостерона, но и других гормонов, вырабатываемых надпочечниками, и их метаболитов.
Если уровни тестостерона высокие, в первую очередь, необходимо исключить опухоли яичников. Другой важный фактор в постановке диагноза является скорость появления признаков. При быстром появлении признаков гиперандрогении наличие гормонально-активной опухоли должно быть подтверждено или исключено без промедления.
Синдром поликистозных яичников встречается в 5-10% женщин, но постановка такого диагноза требует определение целого комплекса ряда веществ. УЗИ-картина яичников играет при этом второстепенную роль, или вообще роли не играет. Если все показатели уровней гормонов и других веществ, за исключением тестостерона, в норме, это не синдром поликистозных яичников.
Иногда при высоких уровнях пролактина (и речь идет о выраженной гиперпролактинемии), может быть незначительно повышен уровень тестостерона, как и при заболеваниях щитовидной железы. Поэтому обследование и лечение будет направлено в сторону других эндокринных желез — гипофиза, щитовидной железы.

Какова роль 17-гидроксипрогестерона (17-OHP), на определение которого стало модным посылать почти всех женщин? 17-гидроксипрогестерон – это вещество, появляющееся в результате обмена стероидных половых гормонов, а также глюкокортикоидов (гормонов надпочечников). Оно может взаимодействовать с рецепторами прогестерона. Большое его количество вырабатывается при беременности, особенно в третьем триместре. Вырабатывается этот гормон надпочечниками, а также частично яичниками, особенно желтым телом во второй фазе цикла. Поэтому уровни 17-гидроксипрогестерона колеблются в течение цикла.
Поскольку этот гормон в большом количестве вырабатывается надпочечниками, измерение его уровня проводят при подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников, в первую очередь, двух наиболее распространенных видов этого заболевания, о которых я упоминала выше. При других видах гиперплазии коры надпочечников уровень этого вещества может быть в пределах нормы и даже понижен. В период беременности 17-OHP вырабатывается желтым телом беременности и плацентой.
Так как врожденная гиперплазия коры надпочечников является хромосомно-генетическим заболеванием (аутосомно-рецессивным) до назначения любого лечения в виде препаратов преднизолона должно быть проведено кариотипирование женщины, а также определение ряда других веществ, для подтверждения этого диагноза.
Если вы вспомните генетику школьного уровня, рецессивность гена означает, что для проявления заболевания на уровне тела должно быть два таких гена, а не один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях. Это означает, что, если у женщины врожденная гиперплазия надпочечников, то поражение ребенка таким заболеванием возможно только при условии наличия гена этого заболевания у отца ребенка. При этом, шанс развития заболевания будет от 50 до 100% (зависит от генной комбинации отца).
Аутосомно-рецессивные заболевания встречаются крайне редко, так как активность рецессивных генов может подавляться другими генами. Поэтому врожденная гиперплазия коры надпочечников относится к очень редким заболеваниям и встречается с частотой 1 случай на 10-15 000 населения или реже. Это означает, что врач-гинеколог, не специализирующийся в вопросах эндокринологии женщин, за всю свою трудовую жизнь может встретить не больше 10-15 женщин с врожденной гиперплазией коры надпочечников. К тому же, обычно это не здоровые женщины, так как их заболевание проявляется или с раннего детства, или с подросткового периода.

Почему же тогда врачи назначают глюкокортикоиды чуть ли не всем подряд женщинам, планирующих беременность? Из-за малограмотности и нежелания посвятить свое время на изучение вопроса правильной диагностики и лечения гиперандрогении у женщин.
Возвращаясь к лечению гиперандрогении у женщин, важно знать, что существует весьма большой арсенал препаратов, имеющих противоандрогенное действие. Другими словами, это не только Диане-35, гормональный контрацептив, который используется в практике гинекологов все реже и реже. Он может применяться только тогда, когда женщина беременность не планирует и уровни тестостерона яичникового происхождения у нее повышены незначительно. Одни препараты понижают уровень тестостерона весьма быстро и эффективно, но при их приеме беременность противопоказана. Другие препараты можно применять у женщин, планирующих беременность. Золотое правило лечения гиперандрогении – знать причину (источник) повышенного уровня мужских половых гормонов.

Глюкокортикоиды применяются в акушерстве, в основном, для лечения ряда аутоиммунных заболеваний женщин – астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчанки и др. Их влияние на развивающийся плод хотя и изучено, однако рекомендации врачей простые: если можно обойтись без этих серьезных лекарственных препаратов, тогда желательно прекратить или ограничить их прием. Существуют данные, что глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.) могут вызвать порок развития неба и губы (заячья губа) и врожденные пороки развития глаз. Предполагается, что длительный прием глюкокортикоидов может привести к преждевременным родам, а также рождению детей с низким весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами, но пока что единого мнения на этот счет нет).
Врожденная гиперплазия надпочечников – это, наверное, единственное заболевание с признаками гиперандрогении, которое требует назначения стероидных препаратов для профилактики вирилизации плода женского рода. Женщины с опухолями надпочечников тоже могут нуждаться в назначении глюкокортикоидов. В таких случаях дексаметазон или преднизолон показан беременным женщинам, особенно с 7-8 недель беременности. Обычно прием дексаматазона продолжается до конца беременности. Стероидные препараты подавляют выработку адренокортикотропного гормона корой надпочечников и, таким образом, превращение его избытка в мужские половые гормоны. Однако, если с помощью УЗИ или другими методами определяется, что женщина беременна мальчиком, прием глюкокортикоидов прекращается.
При всех других видах гиперандрогении глюкокортикоиды не назначаются.

Итак, подведем итоги длительного повествования о мужских половых гормонах и их влиянии на женский организм. Важно понимать одно: лечить необходимо не показатель лабораторного анализа, а заболевание. Никогда нельзя спешить с приемом любых лекарственных препаратов, если врач не в состоянии поставить четкий диагноз. Необходимо тогда менять врача. Никогда нельзя продолжать лечение, если это лечение совершенно не эффективно, и, наоборот, вызывает дополнительные проблемы.

Женская эндокринология – эта основа всей репродуктивной системы женщины, и малограмотное, грубое вмешательство в эту сферу человеческого организма может привести к катастрофическим последствиям, которые женщина будет «расхлебывать» всю жизнь. Ваше здоровье в ваших руках, и если вы опустите руки из-за страха, нередко навеянного медицинским персоналом, если вы пойдете на поводу этого страха, выключив трезвость и логику мышления, вы можете серьезно навредить себе. Поэтому повышайте свои знания об устройстве и функционировании вашего тела, берегите свои тело и душу, и в вашей жизни будет меньше искусственно созданных проблем.

Мужские половые гормоны, их избыток и женский организм (Часть 1)
Мужские половые гормоны, их избыток и женский организм (Часть 2)
Мужские половые гормоны, их избыток и женский организм (Часть 3)