Правила назначения инсулина у беременных женщин

 Помимо показаний для назначения инсулина, существуют определенные правила и рекомендации применения этого лекарственного препарата, которым врач должен обучить женщину. 

В ряде стран в лечебных учреждениях имеется инструктор по диабету или «преподаватель диабета» — чаще всего медсестра, прошедшая специальную подготовку и проводящая обучение больных диабетом на эту тему. Часто женщина проходит обучение самоконтроля уровня глюкозы, расчета дозы инсулина и его правильного введения в стационарных условиях (или условиях дневного стационара) в течение нескольких дней, пока она не научится делать это правильно.

            Рекомендации лечения сахарного диабета беременных перед назначением инсулина почти такие же, как и для другой категории людей.

1. Первичная цель — понижение уровня сахара крови минимум на 50% (как нельзя понижать резко кровяное давление при гипертонии беременных, так же не желательно понижать резко уровень сахара крови). Любое понижение сахара в крови у беременной женщины должно быть постепенным. Это означает, что желаемые показатели уровня сахара крови должны быть следующие:

• Перед приемом пищи — 3.9 — 6.7 ммоль/л
• Через 2 часа после приема пищи – меньше 8.9 ммоль/л
• Вечером перед сном – 5.6 — 7.8 ммоль/л.

            При соблюдении диеты и физической активности уровень сахара начнет понижаться больше.

2. Измерение уровня сахара необходимо проводить в одно и то же время, как и прием пищи должен быть в одно и то же время. Важно определить уровни сахара несколько раз в течение дня и средний показатель уровня сахара в сутки.
3. Хаотичные подъемы и падения сахара в течение дня во внимание не принимаются.
4. Перед приемом пищи, особенно большой порции (ланч, обед), женщине рекомендуется позаниматься физической активностью.
5. Корректировка дозы инсулина проводится одноразово перед каждым его использованием.

Комбинация разных форм инсулина при беременности

             Существует много форм инсулина, используемого для лечения сахарного диабета. Они классифицируются по скорости начала их действия и длительности эффекта.

• Быстродействующий (ультракороткого действия)
• Короткого действия (простой или регулярный инсулин)
• Средней продолжительности действия (НХП-инсулин)
• Пролонгированного действия
• Комбинированный (предварительно смешанные).

            Беременным женщинам рекомендовано использовать комбинацию двух форм инсулина – регулярного и средней продолжительности действия.  Такая комбинация позволяет сократить количество введений инсулина.

            Регулярный (простой) инсулин принимают за 30 минут до приема пищи – до начала действия препарата. Максимальное действие регулярного инсулина достигается через 2-3 часа после введения и постепенно действие понижается в течение 4-6 часов после инъекции.

            Инсулин средней продолжительности (НХП-инсулин) принимают за 10-15 минут до приема пищи, так как он начинает действовать через 2-3 часа после приема (когда действие регулярного инсулина понижается), и максимум достигается через 6-10 часов после приема. Действие такого инсулина может наблюдаться в течение 12-24 часов после введения (в среднем 18 часов). 

            Комбинация других видов инсулина при беременности не рекомендуется.

            Существует начальная доза инсулина и поддерживающая доза инсулина. Начальная доза часто рассчитывается не по уровню сахара в крови, а по весу женщины и сроку беременности, и проводится врачом. Нередко первые две недели требуют контроля эффективности дозы и ее корректировки со стороны специалиста.  Суточная начальная доза инсулина составляет 0.7 ЕД/кг/день в первом триместре, 0.8 ЕД/кг/ день – с 18 недель, 0.9 ЕД/кг/день с 26 недель и 1 ЕД/кг/день с 36 недель, если вес женщины не превышает 15% ее идеального веса и нормальную прибавку веса при беременности. В других случаях максимальная доза инсулина может быть больше. Минимальная доза инсулина для беременной женщины может быть 4 ЕД в сутки.

            Суточная доза инсулина делится  также на утреннюю (2/3 инсулина) и вечернюю (1/3 инсулина). Утренняя доза при использовании комбинации должна состоять из 1/3 регулярного инсулина  и 2/3 инсулина средней продолжительности, а вечерняя из 1/2 регулярного инсулина и такой же дозы продолжительного инсулина. Корректировка дозы в зависимости от уровня глюкозы проводится женщиной индивидуально каждый день с учетом уровней сахара в течение суток.

            Для многих женщин ежедневные расчеты правильной дозы инсулина являются сложным процессом. На помощь приходят веб-сайты диабетических обществ, где имеются специальные калькуляторы-программы онлайн. Такие калькуляторы очень удобны в использовании, хотя требуют введение ряда параметров (срок беременности, вес женщины, уровни глюкозы, время суток, физическая активность и другие). Точный расчет дозы и соблюдение четкого графика введения инсулина – это залог не только успешного лечения, но и избежания опасных осложнений применения инсулина.

            Введение инсулина может проводиться разными техниками и с помощью разных приспособлений, но наибольшей популярностью пользуются специальные инсулиновые шприцы с иглами или «инсулиновые ручки».

Осложнения лечения инсулином

                       У инсулина, как лекарственного препарата, есть свои показания и противопоказания, которые описаны в инструкции по применению препарата. Но самым опасным осложнением инсулинотерапии является гипогликемия – низкий уровень глюкозы в крови. Поэтому существует золотое правило расчета дозы инсулина:  в первую очередь необходимо лечить гипогликемию, а потом уже понижать уровень глюкозы. Это означает, что если при очередном самоконтроле глюкозы ее уровень ниже нормы, необходимо срочно исправить состояние гипогликемии, а не вводить очередную порцию инсулина.

            О гипогликемии говорят, когда уровень глюкозы ниже 3.3-3.8 ммоль/л. Она может проявляться симптомами, которые могут быть приняты за другие заболевания:

• Головокружение
• Озноб, тремор
• Потливость
• Чувство голода
• Головная боль
• Раздражительность
• Бледность кожи
• Тошнота
• Усиление тахикардии
• Покалывания вокруг рта
• Усталость
• Ослабление внимания
• Подавленное настроение

            Гипогликемия также может сопровождаться другими признаками. Важно принять срочные меры по корректировке уровня глюкозы  и в таких случаях женщина может выпить стакан яблочного или апельсинового сока, молока, съесть карамельную конфету, горстку изюма, принять таблетку глюкозы или половину или одну чайную ложку сахара. Состояние гипогликемии также устраняется приемом белковой пищи, но процесс восстановления уровня глюкозы обычно после приема белков медленнее. Гипогликемическая кома при передозировке инсулина у женщин с гестационным диабетом – очень редкое явление.

            Беременные женщины, принимающие инсулин, должны всегда иметь при себе быстрый источник энергии в виде конфет, таблеток глюкозы или кубиков сахара. Часто таким женщинам рекомендуется носить специальные браслеты или кулоны, где указано, что женщина принимает инсулин.

            Каждый эпизод гипогликемии должен быть записан в дневнике показателей уровня глюкозы и, если такие случаи повторяются часто, необходимо об этом сказать врачу.         

            Период с момента обнаружения диабета беременных (после 24-26 недель) до родов – это очень короткий период (чаще всего не больше 3 месяцев), которого в большинстве случаев недостаточно для правильного обучения женщины специальной диете, правильному контролю уровня сахара, расчету необходимой дозы инсулина. Если учитывать, что беременность сопровождается другими тестами и анализами, появление в жизни женщин дополнительного фактора стресса может значительно ухудшить протекание беременности. Некомпетентность врача в вопросах эндокринологии беременности тоже может вызвать настоящий хаос, что повлияет на исход беременности. Именно из-за наличия многих противоречий в вопросах гестационного диабета немало врачей до сих пор не считают диагностику сахарного диабета у всех беременных женщин рациональной.

            Сахарный диабет беременных – эта та область акушерства, где предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для беременных женщин и врачей. Многие врачи рекомендуют следующее: если существуют факторы риска, лучше всего провести скрининг-обследование по выявлению диабета. Кроме того, здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому желательно ограничение сладких и мучных продуктов, и ряда других с большим количеством углеводов в любом случае. Применение инсулина целесообразно тогда, когда уровень глюкозы в крови высокий и не поддается понижению диетой.

Больше о гестационном диабете у беременных в моих статьях:

Гестационный диабет: диагностика, лечение, противоречия (для врачей)

Гестационный диабет: факты и противоречия