Абстракт. Отмечается недостаточная изученность гестационного сахарного диабета – заболевания, которое диагностируется впервые во ІІ или ІІІ триместре беременности и которое не проявляло себя до беременности. Рассматриваются распространенность и негативные последствия гестационного сахарного диабета, патогенез и факторы риска возникновения. Отмечается, что противоречия в диагностике и лечении обусловлены отсутствием единого мнения среди врачей и различных организаций, занимающихся изучением этого заболевания, в отношении эффективной скрининговой программы, диагностических критериев, индивидуального подхода в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Выводы. Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с гестационным сахарным диабетом. Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери.

Ключевые слова: гипогликемия, гипергликемия, дистоция плечиков в родах, родовая травма, неонатальный гиперинсулинизм, глюкоза плазмы крови, здоровый образ жизни, диетическое питание.

Сахарный диабет входит в группу метаболических заболеваний, основным признаком которого является гипергликемия из-за недостатка инсулина или нарушения его усвоения на уровне тканей. Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это абсолютно новое заболевание, о котором начали говорить только в текущем столетии, однако до сих пор оно малоизвестно многим акушерам-гинекологам.

Согласно определению The American Diabetes Association (ADA), гестационный диабет — это сахарный диабет, который диагностируется впервые во II или III триместре беременности и который не проявлял себя до беременности [1]. Современное определение гестационного сахарного диабета основывается на понятии гипергликемии и осложнениях  беременности.

Распространенность гестационного сахарного диабета

Считается, что ГСД наблюдается у каждой седьмой беременной женщины, но частота может быть и выше, поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные женщины.

В 1998 г. была создана международная организация — International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, которая занимается детальным изучением диабета у беременных женщин.

Распространенность гестационного диабета во всем мире зависит прежде всего от социально-экономического уровня жизни беременных женщин. Всего, по данным International Diabetes Federation, 16,2% живых новорожденных в 2015 находились под влиянием гипергликемии матери, 87,6% случаев гипергликемии приходилось на представительниц бедных и средних слоев населения многих стран мира [2].

Большую роль играют культурные и этнические традиции, которые формируют взгляды на беременность, вес женщины, вес ребенка, уровень наблюдения беременной женщины и вмешательства врачей или других медицинских работников в жизнь беременной женщины [3, 4]. В странах, где вероятность заболевания ГСД высокая, большинство беременных женщин остаются недиагностированными.

Негативные последствия гестационного сахарного диабета

Рассмотрение негативных последствий любого заболевания беременных женщин включает перечень осложнений беременности со стороны женского организма или со стороны плода и плаценты, или первых и вторых одновременно, а также учитывает уровень осложнений — от легких до серьезных [5-7].

У женщин с ГСД повышаются следующие риски:

Со стороны матери:

• гипертония беременных
• преэклампсия;
• преждевременные роды;
• высокая вероятность кесарева сечения.

Со стороны плода и новорожденного:

• большой вес для гестационного возраста и макросомия;
• дистоция плечиков в родах;
• родовая травма
• неонатальный гиперинсулинизм;
• неонатальная гипокальцемия;
• неонатальная гипербилирубинемия;
• повышенный уровень депозита жировой ткани.

Поскольку беременность у женщин с ГСД часто сопровождается избыточным весом и ожирением, возникновения осложнений беременности может иметь комплексный характер, когда трудно отличить непосредственное влияние гипергликемии от влияния других негативных факторов [4-8]. Уровень различных осложнений колеблется, по данным разных клинических исследований, поэтому четких согласованных показателей не существует.

Патогенез возникновения гестационного сахарного диабета

Механизм возникновения гестационного сахарного диабета изучен не до конца. У всех беременных женщин наблюдается два важных процесса, которые кардинально влияют на обмен сахара (глюкозы) в их организме.

Первый процесс — это ускоренное голодание, которое связано с ночным снижением уровня глюкозы в крови женщины. Во время сна женщина не принимает длительное время пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара значительно снижается. Само определение уровня глюкозы натощак утром используется в диагностике сахарного диабета. Однако гипогликемия ночью побуждает к чувству голода, и многие женщины нуждаются в употреблении пищи ночью.

Глюкоза — это углевод, который довольно легко расщепляется и усваивается клетками. А поскольку при беременности растут энергетические затраты, особенно со стороны плода, уровень сахара в крови матери может колебаться чаще с тенденцией выраженной гипогликемии ночью и гипергликемии днем. Одновременно печень производит глюкозы на 30% больше.

Собственно, более частые перепады уровня сахара приводят к ускоренному голоданию тканей. Параллельно с этим процессом происходит другой: увеличивается распад пищевых веществ для скоростного их усвоения. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов беременности плацентой и плодом.

Несмотря на ускоренное голодание тканей у беременных, сильнее проявляется механизм самосохранения и накопление энергетических веществ для успешного вынашивания беременности.

Беременность является преддиабетным состоянием, при котором повышается уровень сахара в крови женщины, а также наблюдается нарушение усвоения инсулина на тканевом и клеточном уровнях. Нормальная беременность сопровождается развитием инсулиновой резистентности со снижением на 40-50% чувствительности тканей к инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулина на 200-250% больше, чтобы компенсировать уровень глюкозы в материнской крови.

У беременных женщин также повышенные процессы окисления, поэтому беременность нередко называют состоянием оксидативного стресса, а кислородное голодание наблюдается на уровне многих органов. Это также может вызвать повышение уровня воспалительных процессов и, если компенсация нарушается по ряду причин, может возникать гестационная гипертензия и повышаться риск преждевременных родов на фоне гестационного сахарного диабета.

Жировая ткань, количество которой увеличивается во время беременности, содержит около 100 факторов, влияющих на обменные процессы на уровне различных тканей и органов и ухудшающих ситуацию с усвоением глюкозы и инсулина. Поскольку за последние несколько десятилетий уровень ожирения значительно повысился среди женщин многих стран мира, значительно вырос и уровень заболеваемости сахарным диабетом, включая и гестационный.

Таким образом, механизм возникновения ГСД является многогранным и проходит несколькими путями одновременно.

Факторы риска возникновения гестационного сахарного диабета:

• индекс массы тела более 30 кг/см²;
• рождения в прошлом детей, больших для гестационного возраста (более 4,5 кг);
• гестационный диабет при предыдущей беременности;
• семейная история диабета у ближайших родственников (матери, отца)
• принадлежность к этническим группам, где распространен сахарный диабет II типа (народы Южной Азии, Карибских островов, Среднего Востока)
• зрелый возраст матери (более 25 лет);
• синдром поликистозных яичников;
• многоплодная беременность;
• использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка.

Однако до 50% женщин с ГСД не имеют никаких факторов риска [8-13].

Скрининг и диагностика гестационного сахарного диабета

Во время беременности многие женщины испытывают жажду, а также имеют частые позывы к мочеиспусканию, поэтому классические симптомы сахарного диабета не могут быть признаками, стоящими особого внимания у беременных женщин. Во многих странах мира рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет. Однако среди врачей не существует четкого международного согласия, кому рекомендовать скрининг на ГСД — всем беременным женщинам или женщинам из группы высокого риска.

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel вместе с ВОЗ и некоторыми профессиональными организациями эндокринологов и акушеров-гинекологов ряда стран рекомендуют проходить скрининг на ГСД всем беременным в 24-28 недель беременности с использованием глюкозо-толерантного теста (ГТТ) [14; 15]. Поскольку в разных странах этот тест может включать 75 или 100 г глюкозы, оптимальным является использование 75 г раствора глюкозы с определением уровня глюкозы через 2 и 3 часа после ее приема.

Современные взгляды меняются в сторону скрининга на ГСД всех беременных, которые становятся на учет, то есть во время первого визита женщины к врачу.

Популярный в прошлом glucose challenge test (GCT) с 50 г глюкозы и определением уровня сахара через 1 час, был рекомендован в 2013 году организацией National Institutes of Health (NIH) consensus group как более дешевый заменитель ГТТ в условиях, когда ГТТ провести невозможно.

Хотя ГТТ может быть и диагностическим методом, а не только скрининговым, критерии нормальных показателей сахара в крови беременной женщины различаются в зависимости от нормы профессиональных сообществ эндокринологов, акушеров-гинекологов и многих организаций, привлеченных к изучению темы сахарного диабета у беременных. Самыми популярными есть критерии IADPSG, которые включают такие показатели гипергликемии во время беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л.

Очевидный диабет беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л;
• гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5%;
• рандомная глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л, подтвержденная или уровнем глюкозы натощак, или уровнем HbA1c.

Даже если ГСД не диагностирован, уровень осложнений в родах (дистоция плечиков) очень низкий. И, наоборот, диагностированный ГСД может привести к излишнему обследованию и вмешательству, особенно во время родов. Мониторинг случаев с гестационным диабетом не должен превращаться в стрессовую ситуацию для беременной женщины, а требует рационального подхода с учетом жалоб, истории беременностей и семейной истории, наличия других осложнений беременности.

Лечение гестационного сахарного диабета

Современные рекомендации лечения сахарного диабета заключаются в первоочередном изменении питания и образа жизни. Большинство женщин не требуют никакого лечения, и только 10-20% беременных женщин вынуждены будут принимать инсулин и/или оральные противодиабетические лекарства [16]. Несмотря на наличие ГСД, всем беременным женщинам рекомендуется обращать внимание на диету и отдавать предпочтение питанию с учетом гликемического индекса, поскольку любая беременность является преддиабетным состоянием.

В зависимости от уровня сахара в крови беременных, женщин разделяют на группы, которые требуют разного подхода в лечении. В современном акушерстве существует такое понятие, как «близко к нормогликемии», когда колебания уровня глюкозы в крови могут быть большими, чем нормальные показатели, но не постоянно. Четких рекомендаций для этой группы женщин нет, однако большинство врачей считают, что такие женщины нуждаются лишь в наблюдении на фоне модификации образа жизни (увеличение физической активности) и питания [17].

Группа женщин с легким или средним течением ГСД, когда уровень сахара натощак не выше 7,8 ммоль/л, также нуждается в модификации образа жизни и питания. Примерно 1% таких женщин вынуждены будут воспользоваться инсулином, хотя лечение не уменьшает уровни всех серьезных осложнений беременности и родов. Улучшение наблюдается в показателях веса новорожденных, в уровне дистоции плечиков и кесаревых сечений [18-19].

Группа беременных женщин с тяжелым течением ГСД — самая сложная, поскольку даже применение инсулина и противодиабетических препаратов проявляет незначительный эффект на течение всей беременности. Уровень серьезных осложнений составляет 1%, а при отсутствии лечения — 4%.

Противоречия в диагностике и лечении гестационного сахарного диабета

Несмотря на актуальность темы и большое количество клинических исследований, которые проводились и проводятся во многих странах мира, гестационный диабет остается проблемой акушерства — слишком много существует противоречий и непонятных как для исследователей, так и для практических акушеров-гинекологов моментов [20-25]:

• не существует четких данных о скрининге женщин на сахарный диабет во время подготовки к беременности, особенно тех, которые имеют избыточный вес и ожирение;
• разнообразие скрининговых и диагностических тестов (50, 75, 100 г глюкозы и определения уровня глюкозы через 1, 2, 3 часа) приводит к разнообразию рекомендаций не только в разных странах мира, но и в различных лечебных учреждениях одной страны;
• большое расхождение в интерпретации нормы и отклонений от нормы в оценке уровня сахара и других показателей крови эндокринологами, акушерами-гинекологами, семейными врачами, а также различными организациями, задействованными в изучении темы диабета,
• отсутствуют рекомендации по частоте мониторинга уровня глюкозы у беременных женщин с и без ГСД;
• отсутствуют четкие рекомендации, какие специалисты должны наблюдать беременную женщину с ГСД и с какой периодичностью: эндокринолог, диетолог, акушер-гинеколог и другие специалисты;
• не учитываются интересы самой беременной женщины, которой часто искусственно создают стрессовую ситуацию слишком придирчивым вмешательством и навязыванием лишнего обследования и лечения;
• отсутствует полезная информация про ГСД для беременных женщин для лучшего понимания этого заболевания;
• большинство исследований акцентируют внимание на медикаментозном лечении диабета у беременных и негативных последствиях влияния этого состояния на плод, но поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные, нет четких данных о том, чего ожидать у женщин с не диагностированным ГСД, как вести беременных женщин, которые не проходят обследование по определенным обстоятельствам или отказываются от медикаментозного лечения;
• большое расхождение данных об эффективности различных методов лечения ГСД;
• поскольку уровень глюкозы у беременных женщин контролировать трудно, не существует четких данных, какой уровень сахара во время лечения и наблюдения женщин с ГСД можно считать удовлетворительным;
• после родов большинство женщин с ГСД находятся вне поля зрения врачей. Акушеры-гинекологи не занимаются вопросами диабета, а эндокринологи зачастую не интересуются ходом беременностей у женщин, которые обращались к ним случайно или с какими-то жалобами. Поэтому нет четких рекомендаций по наблюдению женщин с ГСД после родов.

Выводы

Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Однако в мире не существует единого мнения среди врачей и различных организаций, которые занимаются изучением ГСД, об эффективной скрининговой программе, диагностических критериях ГСД, индивидуальном подходе в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с ГСД.

Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери, а также выработки рациональных методов контроля эффективности различных методов лечения, которые могут иметь широкое практическое применение врачами и врачами-акушерами.

Тема гестационного сахарного диабета требует более глубокого изучения путем проведения большего количества исследований как на молекулярном и клеточном уровне, так и на уровне демографическом с учетом уровня профессиональной медицинской помощи.

ЛІТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. American Diabetes Association, 2. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care 40 (Suppl. 1) (2017) S11–S24.
2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 7 ed. International Diabetes. Federation, Brussels, Belgium, 2015.
3. Law K. , Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from a three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta 468 (2017) 60–70.
4. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 25–36.
5. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 358 (2008) 1991–2002.
6. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H et al. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Publ Health 95 (2005) 1545–1551.
7. Aviram A. et al. Pregnancy outcome in pregnancies complicated with gestational diabetes mellitus and late preterm birth. Diabetes Research and Clinical Practice 113 (2016) 198-203.
8. Minooee S. et al. Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15 year population-based follow-up cohort study. Diabetes Research and Clinical Practice 128 (2017) 24-31.
9. Hillier T.A. et al.Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 30 (2007) 2287-2292.
10. Murphy HR, Hadden DR. Hyperglycaemia in pregnancy: what’s in a name? Diabet Med 31 (2014) 252-253.
11. Wang Y.A. et al.. Higher prevalence of gestational diabetes mellitus following assisted reproduction technology treatment. Human Reproductology 28 (2013) 2554-2561.
12. Kjerulff L., Sanches-Ramos L., Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 204 (2011) 558.e1-558.e6
13. Makgoba M., Savvidou M., Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. Br J Obstet Gynaecol 119 (2011) 276-282.
14. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676–682.
15. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy 2013.
16. The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Br Med J 336 (2008) 714-717.
17. Stewart Z.A., Murphy H.R. Gestational diabetes. Diabetes in Patient Subgroups. Medicine 43 (2014) 44-47.
18. Crowther C, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352 (2005) 2477-2486.
19. Moses RG, Barker M, Winter M et al. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? a randomized trial. Diabetes Care 32 (2009) 996–1000.
20. Lawrence J.A. Women with diabetes in pregnancy: different perceptions and expectations. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 15–24.
21. Dornhorst A & Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence. J Hum Nutr Diet15 (2002) 145–156.
22. Williams A., Modder J. Management of pregnancy complicated by diabetes — maternal glycaemic control during pregnancy and neonatal management. Early Human Development 2010; 86: 269–273.
23. Rowan JA, Hague WM, Gao Wet al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358 (2008) 2003–2015.
24. Nolan C.J. Controversies in gestational diabetes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49.
25. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Therapeut 85 (2009) 607–614.

Источник — Слово о Здоровье: науково-практичний журнал для лікарів: https://ozdorovie.com.ua/gestatsiyniy-diabet-diagnostika-likuvannya-superechnosti

Эта статья доступна и на украинском языке по этой ссылке.