Контрольное наблюдение после лечения дисплазии

Несмотря на эффективность лечения рядом хирургических методов, от 10 до 15% будут иметь рецидив дисплазии, особенно при наличии персистирующей папиллома-вирусной инфекции.
Нормальная гистологическая картина шеечного эпителия наблюдается в 60% женщин через 6 недель после лечения и в 90% случаев через 10 недель.
Процесс заживления шейки матки после оперативного лечения порой задерживается до 6 месяцев, поэтому раннее кольпоскопическое или цитологическое обследование может привести к ложноположительным результатам и необоснованному подозрению на наличие остаточных явлений цервикальной интраэпителиальной неоплазии.
Согласно современным рекомендациям контрольное цитологическое исследования должно быть проведено в 6, 12 и 24 месяца после хирургического лечения шейки матки. До 60% женщин завершат наблюдение к концу второго года после хирургического лечения. Проведение кольпоскопии не рекомендуется, если результаты цитологического мазка в норме и состояние шейки матки удовлетворительное. Более частые визиты к врачу при отсутствии жалоб со стороны женщины себя не оправдывают, так как не повышают частоту выявления рецидивов дисплазии.
При наличии персистирующей ВПЧ-инфекции контрольное цитологическое исследование рекомендуется провести тоже не раньше 6 месяцев после лечения, а также повторное тестирование на наличие ВПЧ.
После завершения 2-летнего наблюдения у врача повторное цитологическое обследование может быть проведено через 2-3 года, как и у здоровой группы женщин. Многие развитые страны перешли на 3-летний период цитологического скрининга на предраковые и раковые заболевания шейки матки. Исследования показали, что более частные режимы скрининга частоту выявления этих состояний шейки матки не повышают.

Осложнения после хирургического лечения

• Бесплодие из-за стеноза цервикального канала, уменьшения выработки цервикальной слизи, функциональной неполноценности шейки матки и вторичной трубной дисфункции вследствие восходящей инфекции
• Формирование рубцов шейки матки и ее деформация
• Возникновения карциномы из-за неполного или неточного обследования
• Нарушение менструальной функции
• Обострение воспалительных заболеваний мочеполовой системы
• Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек, а также низкий вес детей (врач должен серьезно подходить к выбору лечения женщин репродуктивного возраста, особенно не рожавших женщин, у которых хирургическое лечение может быть отложено на определенный период времени).

Профилактика дисплазии

• Предупреждение половой передачи инфекций с помощью барьерных и/или химических методов контрацепции
• Отказ от курения
• Улучшение питания
• Цитологический скрининг

Рекомендации по обследованию женщин и скринингу предраковых и раковых состояний шейки матки

• Цитологическое исследование мазков начинать у женщин 21 года, независимо от того, в каком возрасте до этого женщина начала половую жизнь, и проводить скрининг один раз в 3 года до 69 лет.
• Женщины в возрасте 65-70 лет и старше при наличии 10-летней истории (3 цитологических мазков каждые 3 года) нормальных результатов цитологии могут прекратить скрининг на предраковые и раковые заболевания шейки матки. Исключение составляют женщины, ведущие активную половую жизнь и имеющие несколько половых партнеров
• У женщин с легкой дисплазией проводить цитологическое исследование мазка каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет. Рекомендуется провести ВПЧ-тестирование. Кольпоскопию проводить не обязательно, но всегда необходимо учитывать индивидуальные факторы риска и принимать решение на основании их анализа. Биопсия при легкой дисплазии строго не рекомендуется.
• При наличии двух последующих цитологических результатов с признаками легкой дисплазии или при ухудшении состояния, желательно провести кольпоскопию.
• Женщины с умеренной и тяжелой дисплазиями шейки матки должны быть осмотрены кольпоскопически с прицельной биопсией пораженных участков (для тяжелых дисплазий), и обследованы на ВПЧ носительство.
• Наличие ВРЧ инфекции не должно быть фактором, меняющим тактику ведения женщин с изменениями в цитологическом мазке, а тем более, не должно быть показанием для проведения оперативного лечения заболеваний шейки матки.

Беременность и дисплазия

Несмотря на то, что большинство беременных женщин относятся к молодой возрастной категории и заражены вирусом ВПЧ, рак шейки матки встречается очень редко – от 1.5 до 12 случаев на 100 000 беременностей. Особенности состояния эпителия шейки матки у беременных женщин в том, что высокие уровни прогестерона и других гормонов могут вызывать гормональные изменения многослойного и железистого эпителия шейки матки, в том числе атипические и в виде дисплазии. В норме при беременности наблюдается эктропион шейки матки (псевдоэрозия).
Многие врачи рекомендуют проводить цитологическое исследование у всех беременных женщин с постановкой их на учет. Однако, если женщина до беременности проходила скрининг на рак шейки матки и результаты цитологического исследования были в норме в течение 2 лет до беременности, повторное обследование не обязательно.
Если результаты цитологического исследования у беременной женщины в норме, дальнейшее наблюдение и обследование шейки матки не рекомендуется.
Кольпоскопическое исследование не противопоказано при беременности, несмотря на применение уксусной кислоты, но оно не должно проводиться у всех беременных женщин.

Тактика ведения беременных женщин при обнаружении изменений в цитологическом мазке и шейке матки следующая:

• При обнаружении плоскоклеточной атипии рекомендовано наблюдение. Кольпоскопию проводить не обязательно. Повторное цитологическое исследование проводят в послеродовом периоде (обычно через один год после родов)

• При обнаружении легкой дисплазии рекомендована кольпоскопия или наблюдение. Повторное цитологическое исследование – через 1 год

• При обнаружении умеренной дисплазии рекомендована кольпоскопия. Прицельная биопсия проводится только в случаях, когда подозревают тяжелую дисплазию или рак. Если биопсия показала легкую дисплазия, повторное цитологическое исследование – через 1 год. Если результаты биопсии подтвердили тяжелую дисплазию, проводится повторная кольпоскопия каждые 3 месяца до родов и первые 6 недель после родов.

• При обнаружении тяжелой дисплазии рекомендована кольпоскопия и биопсия. Кольпоскопию проводят каждые 3 месяца.

• При обнаружении рака тактика ведения беременной индивидуальна и требует наблюдения онколога.

Проведение биопсии при беременности не рекомендуется в большинстве случаев. Эндоцервикальный кюретаж и введение инструментов в канал шейки матки строго не рекомендуется.
Состояние дисплазии не ухудшается во время беременности, как и дисплазия не ухудшает состояние беременности. Хотя при тяжелой дисплазии наблюдается незначительное повышение риска преждевременных родов, однако хирургическое лечение дисплазий строго не рекомендуется. Доказано, что любое хирургическое лечение дисплазий во время беременности повышает уровни преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, выкидышей, мертворождения, неполноценности шейки матки и ряд других осложнений. Также, строго не рекомендуется частое повторное обследование, в том числе цитологическое исследование и кольпоскопия.
После родов, особенно у кормящих грудью матерей, на шейке матки могут наблюдаться изменения, поэтому обследование и лечение желательно проводить после завершения кормления и послеродового периода (1 год после родов), за исключением случаев подозрения на тяжелую дисплазию и рак шейки матки.

Выводы

• Проводя осмотр и обследование женщины, врач должен руководствоваться современными данными о возникновении и развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки.
• Дифференциальная диагностика фоновых, доброкачественных и злокачественных состояний шейки матки должна быть неотъемлемой частью обследования женщин.
• Заключительный диагноз должен быть грамотно обоснован результатами нескольких методов обследования. При наличии разногласий или неточностей в результатах обследования врач должен повторить и/или продолжить обследование женщины.
• Хирургическое лечение предраковых состояний шейки матки должно основываться на результатах обследования и многих других факторах, в том числе на желании женщины сохранить фертильность, и ни в коем случае не должно быть поспешным в целях перестраховки возникновения злокачественного процесса. Врач должен учитывать все осложнения хирургического лечения и не подвергать женщину большему риску длительных негативных последствий такого лечения при наличии минимального риска малигнизации доброкачественного процесса шейки матки.
• Наблюдение и цитологический скрининг женщин группы риска по развитию рака шейки матки, а также обучение женщин методам профилактики, значительно понижают развитие инвазивных форм рака, а поэтому должны быть важной частью оказания профессиональной помощи каждого врача.

Приложение 1:

Классификация цитологических мазков по Папаниколау
1-й класс – атипические клетки отсутствуют.
2-й класс – изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и/или шейки матки.
3-й класс – имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.
4-й класс – обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина.
5-й класс – в мазке имеются многочисленные атипические клетки.

Приложение 2:

BethesdaSystem

Формулировка результатов включает:

А. Заключение о пригодности образца для исследования
Б. Общая категория мазка, которая может быть полезна в некоторых случаях (см. ниже).
В. Описание диагноза

Пригодность цитологического образца
А. Удовлетворительный для исследования
Б. Удолетоврительный для исследования, но с ограничениями (уточнить какие ограничения)
В. Неудовлетворительный для исследования

Общая категоризация (по желанию)
В пределах нормы

• В пределах нормы
• Доброкачественные клеточные изменения (смотри Описание Диагноза)
• В клетках отклонения от нормы ( смотри Описание Диагноза)

Описание диагноза

Доброкачественные изменения клеток:
Инфекция

• Trihomonas vaginalis
• Хламидия
• Грибковые организмы, морфологически разные виды дрожжей
• Преобладание коккобацилл, сопровождающие изменениями влагалищной флоры
• Бактерии, морфологически представленные разными видами Актиномицетов
• Изменения клеток, характерные для инфекции, вызванной вирусом простого герпеса
• Другие

Реактивные изменения
Реактивные клеточные изменения, вызванные наличием следующих факторов:

• Воспаление (включает типичное восстановление)
• Атрофия с воспалением (атрофический вагинит)
• Облучение (радиация)
• Внутриматочное противозачаточное средство (спираль)

· Другие

Поражения эпителиальных клеток:

— Клетки плоского эпителия

• ASCUS – atypicalsquamouscellundeterminedsignificance (атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения)
• ASCH – atypicalsquamouscellthatcannotexcludehigh-gradelesion (атипические клетки плоского эпителия, которые не исключают наличие поражения высокой степени)
• LSIL – Low-gradesquamousintraepitheliallesions (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени тяжести):
  • вирус папилломы человека – койлоцитотическая реакция
  • Легкая дисплазия /CIN 1
• HSIL – High grade squamous intraepithelial lesions плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени тяжести)
• Умеренная и тяжелая дисплазии
• Рак на месте (Carcinoma in situ)/CIN 2 и CIN3
• Плоскоклеточная карцинома

— Железистые клетки

ACG — atypicalglandularcells (атипические железистые клетки):

• Эндоцервикальные (с шеечного канала) клетки
• Эндометриальные клетки. Эти клетки могут присутствовать у менструирующей женщины, однако у женщин в постменопаузе их не должно быть, а также у женщин, применяющих заместительную гормональную терапию.

Атипические железистые клетки с неопластическими изменениями

• Эндоцервикальные
• Железистые

• Эндоцервикальная аденокарцинома insitu (AIS)
• Аденокарцинома
• Эндоцервикальная
• Эндометриальная
• Внематочная
• Другая (без уточнения)

Гормональное состояние (определяется только во влагалищных мазках)

• Гормональная картина соответствует возрастной норме и истории болезни
• Гормональная картина не соответствует возрастной норме и истории болезни (уточнить)
• Гормональное состояние определить невозможно из-за (назвать причины)

Др. Елена Березовская — Беременность и дисплазия