Беременность характеризуется многочисленными приспособлениями организма женщины к постоянно возрастающим нагрузкам и потребностям развивающегося плода. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы матери начинаются с первых недель беременности.
С 6–8 недель увеличивается плазменный объем крови, достигая максимума к 32–34 неделям беременности (в среднем он возрастает на 40–50 %, то есть приблизительно на 1,5 л по сравнению с объемом до беременности). Количество же красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается незначительно. Это приводит к тому, что кровь становится как бы «разбавленной». Однако эта особенность компенсируется изменениями со стороны системы свертывания крови — кровь становится вязче (физиологическое состояние гиперкоагуляциибеременных).
Из-за увеличения объема плазмы понижается уровень гемоглобина, что приводит к тому, что беременная женщина превращается в «анемическую».
Само слово «анемия» довольно долго означало буквально «малокровие», и анемическое состояние человека описывалось после потери им определенного количества крови из-за внешнего или внутреннего кровотечения. Со временем диагноз «анемия» начали ставить по уровню количества эритроцитов и гемоглобина крови. Но оказалось, что в процессе выработки эритроцитов и гемоглобина, а также в механизме переноса кислорода через кровь участвует очень много разных веществ, поэтому существуют разные виды анемии: от наследственных, когда имеется «поломка» на генетическом уровне, до приобретенных — вследствие потери крови, неправильного питания, интоксикации определенными химическими веществами и медикаментами, иммунологических процессов, инфекции.
В современной гематологии подход к постановке диагноза «анемия» значительно изменился. Сейчас учитывается не только концентрация эритроцитов и гемоглобина, но и форма, размеры, объем эритроцитов, а при необходимости — и другие важные параметры крови: например, уровень железа и фолиевой кислоты (анемии при дефиците железа или фолиевой кислоты — наиболее распространенные), количество белых кровяных телец и тромбоцитов и др.
Многие беременные женщины сталкиваются с ситуацией, когда анемия в качестве диагноза оказывается всего лишь перестраховкой врача, а не реальным заболеванием. Как в таких случаях отличить наличие анемии беременных от физиологического состояния «разведенной крови»?
Нормы уровня гемоглобина при беременности
До сих пор в акушерстве не достигнут консенсус относительно того, по каким именно критериям следует ставить диагноз «анемия». Традиционно многие врачи ссылались и ссылаются на нормы ВОЗ, которые учитывают всего один показатель — уровень гемоглобина. Согласно этим нормам, существует легкая (гемоглобин 100–109 г/л), средняя (70–99 г/л) и тяжелая (меньше 70 г/л) анемия беременных. Но с точки зрения гематологии такая постановка диагноза будет неточной, потому что при беременности чаще всего в красных кровяных тельцах концентрация железа не меняется и их способность переносить кислород не уменьшается.
На каких основаниях ВОЗ приняла такую градацию уровней гемоглобина? В 1967 году эта организация провела в ряде развивающихся стран международное исследование по определению уровня гемоглобина, железа и других показателей крови, которое также учитывало использование препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина В12 для лечения анемии (Blanc B, Finch CA, Hallberg L, et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser. 1968; 405: 1-40.). В 1987 году после международной встречи в Эквадоре были опубликованы рекомендации по профилактике железодефицитной анемии. В 1993 году ряд международных организаций вместе ВОЗ расширили эти рекомендации в нескольких публикациях 2000–2004 гг.
Необходимо понимать, что такие показатели гемоглобина в качестве критерия оценки анемии были созданы для беременных женщин Танзании, у 86 % которых уровень гемоглобина был ниже 110 г/л, и у 41% — ниже 90 г/л, и для взрослых мужчин (их уровень гемоглобина сравнивали с уровнями гемоглобина беременных женщин). Важно учесть, что практически все участники этого исследования страдали железодефицитной анемией (а не просто анемией беременных) из-за недоедания и нехватки питательных веществ, а значит, и железа. Чуть позже были добавлены данные исследования уровня гемоглобина у женщин Индонезии.
Современные женщины, особенно в развитых странах, питаются разнообразно и полноценно, большинство не испытывает признаков анемии, то есть носит беременность без осложнений. Критерии ВОЗ и рекомендации этой организации учитывают только один вид анемии — железодефицитную, или анемию голодания, а все другие причины возникновения анемии беременных не рассматриваются.
Нередко врачи ссылаются на такой показатель, как гематокрит (отношение объема эритроцитов к объему жидкой части крови). Закономерно, что раз увеличивается объем плазмы при незначительном увеличении объема эритроцитов, гематокрит при беременности физиологически понижается приблизительно на 5 единиц по сравнению с состоянием до беременности.
В связи с повышающимися потребностями в переносе кислорода увеличивается количество эритроцитов, что «незаметно» на фоне большего объема жидкой части крови, но что характеризуется появлением большего количества незрелых эритроцитов и таковых с чуть большими размерами. Это нормальные компенсаторные изменения в крови беременной женщины.
Ошибки в заборе крови
Традиционно во многих лабораториях до сих пор проводят общий анализ крови, взятой из пальца, что приводит к получению искаженных результатов. Кровь из пальца априори содержит больше плазменной части (капиллярная кровь), и нередко сами женщины жалуются, что им так сильно давили на палец, что едва получили необходимое количество крови, к тому же какой-то светлой, прозрачной (это называется в лабораторном мире — «доить палец»).
Для точного определения уровня гемоглобина требуется кровь, взятая из вены. Между уровнем гемоглобина пробы крови, взятой из пальца и из венозного сосуда, может быть разница до 10 единиц.
Как определяют уровень гемоглобина
Существует еще одна загвоздка, связанная с разными методами определения уровня гемоглобина. Поскольку гемоглобин находится в эритроцитах, эритроциты необходимо разрушить. Свободный гемоглобин связывают с другими веществами, поэтому чаще всего измеряют уровень связанного гемоглобина — цианометгемоглобина, карбоксигемоглобина и других.
В большинстве проведенных исследований сравнивали разные методы определения гемоглобина у взрослых мужчин и женщин, но не у беременных женщин, и не с целью постановки диагноза анемии как таковой, а с целью уточнения необходимости переливания крови — как правильно и быстро определить уровень гемоглобина для дальнейшего срочного лечения.
Поза и уровень гемоглобина
Обычно забор крови проводится в положении пациента сидя (в амбулаторных условиях) или лежа (в стационарных условиях). Исследования показали, что положение тела и смена положения влияет на показатели уровня гемоглобина, особенно венозной порции крови.
В положении сидя увеличивается частота сердечных сокращений, повышается давление и уменьшается объем крови, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови в верхней части тела (в том числе руках) и смещению внутрисосудистой жидкости (плазмы) ко внутренним органам, в основном — кишечнику. При этом уровень гемоглобина, как и уровень гематокрита, повышается.
Уменьшение объема плазмы достигает 6 %, что может привести к повышению гемоглобина до 20 единиц. Частая смена позы тела (сидение-стояние) тоже повышает уровень гемоглобина до 10 единиц и даже больше.
У беременных женщин перераспределение объема крови кардинально отличается от любой другой категории женщин и мужчин. В области матки значительно увеличивается наполнение кровью сосудов, в частности венозной сетки матки, что приводит к затруднению оттока венозной крови из ног (поэтому отеки ног при беременности — это норма). В третьем триместре матка может сдавливать вены брюшной полости, а в том числе нижнюю полую вену, что отражается на работе сердца и кровяном давлении.
Другим «резервуаром» крови становится пищеварительная система, особенно кишечник, поскольку увеличивается всасывание многих питательных веществ для обеспечения растущего плода необходимыми белками, жирами, углеводами и другими важными ингредиентами пищи. При этом огромная часть крови «перегоняется» через почки, хотя в целом количество выделяемой мочи увеличивается незначительно.
Однако детально уровни гемоглобина и других показателей крови при беременности — с учетом особенностей гемодинамических изменений, позы женщины, смен позы — никогда не изучались.
Как ставить диагноз «анемия беременных»
К сожалению, большинство врачей пользуется старым «ВОЗ-овским» подходом, что устарело и требует кардинального пересмотра рекомендаций с учетом питания беременной женщины, ее веса, самочувствия, размеров плода, а не просто показателей уровня гемоглобина.
Современная медицина использует четыре лабораторных параметра, по которым ставят анемию: количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, MCV — средний корпускулярный объем (или средняя величина объема эритроцитов) и RDW — ширина распределения эритроцитов. Все остальные показатели крови можно вычислить на основании этих четырех, с учетом возраста и пола человека. По одному какому-то показателю наличие анемии или других нарушений крови не ставят. В акушерстве такой подход в постановке диагноза «анемия беременных» начали применять недавно.
При нехватке железа в эритроцитах вырабатывается меньше гемоглобина, и они становятся светлее (гипохромные, с меньшим количеством пигмента) и меньше (микроцитарные). Так на уровне крови проявляется железодефицитная анемия. У большинства же беременных женщин, несмотря на низкие показатели гемоглобина, размеры и окраска эритроцитов не меняются, а значит, их способность переносить кислород не понижается. Тем не менее таким женщинам часто необоснованно назначают препараты железа.
До сих пор большинство лабораторий пользуется референтными значениями показателей крови для небеременных женщин в оценке результатов обследования беременных женщин.
К тому же большинство клинических исследований, на основании результатов которых создаются рекомендации, проводились и проводятся в странах третьего мира, где по-прежнему серьезно не хватает продуктов питания, очень многие беременные женщины голодают, поэтому дополнительно страдают другими осложнениями беременности. У таких женщин наблюдается не только задержка роста плода, но и чаще бывают случаи мертворождения, преэклампсии, послеродовые кровотечения и другие серьезные проблемы с худшим исходом беременности.
Но самая противоречивая тема в акушерстве — это назначение железосодержащих препаратов беременным женщинам. До сих пор нет убедительных данных о пользе таких препаратов, особенно в группе женщин с нормальным протеканием беременности и тех, у кого до беременности был нормальный уровень гемоглобина. Здесь медицина терпит серьезное фиаско, так как препараты железа усваиваются организмом беременной женщины очень плохо (практически не усваиваются), требуют длительного применения, имеют немало побочных эффектов и исход беременности не улучшают. Альтернатива — полноценное питание, больше мясных продуктов и листовидных овощей, но это требует работы со стороны самой женщины по улучшению питательности ее рациона, а также определенных денежных затрат на покупку свежих продуктов.
***
Тема анемии беременных должна быть пересмотрена врачами и учеными с учетом современных знаний процессов, происходящих в организме беременной женщины, данных науки и медицины. Причем внимание должно быть акцентировано на здоровом образе жизни беременной женщины, что обязательно включает физическую активность и правильное полноценное питание.
Елена Петровна, подскажите, пожалуйста, надо ли продолжать прием препаратов железа, если гемоглобин в норме (116 до приема Мальтофера, 117 — после приема Мальтофера в течение месяца), но очень низкий ферритин (7 единиц до приема таблеток железа, 8 — после приема). Срок 32 недели. Смущает то, что после 30 недели появились приступы затрудненного дыхания, учащенного сердебиения и резкой слабости, особенно при ходьбе на улице. Как только сядешь, все проходит за минуту-две. Дома тоже бывает тяжело дышать. Может ли это быть связано с ферритином, если гемоглобин в норме? Заранее благодарю Вас за ответ!
На ферритин пошла мода:-)) Запасы железа на самом деле в организме большие. Нормальный гемоглобин — нечего лечить.
Елена Петровна, большое Вам спасибо за ответ, за ту поддержку и помощь, которую Вы всегда оказываете!
Елена Петровна, добрый день! Подскажите, пожалуйста, 20 неделя, гемоглобин 99-100, MCV- 81.4, RDW-13,9, MCH-25,5, MCHC-31,3. Уровень железа- 14, ферритин-8(знаю из вашей книги, что вы учитывается, на всякий случай) подскажите, пожалуйста, нужно ли пить железосодержащие препараты?
Спасибо за статью! До беременности гемоглобин был 125-130, в беременность понизился до 110, мне тут же прописали препараты железа. Благодарю вашим статьям узнала, что это необоснованное назначение и не стала принимать.
Только очень жаль, что гинеколог, ведущий мою беременность, являясь врачом высшей категории, не знает того, что вы пишете в статье. А это ведь очевидно!
Елена Петровна, спасибо за статью! До беременности гемоглобин был на низкой границе нормы, во втором триместре упал до 92, MCV также ниже нормы, а все остальные показатели в норме. Чувствую при этом себя нормально. Я правильно понимаю, что препараты железа не целесообразны в такой ситуации? Заранее благодарю Вас за ответ!
Обычно препараты железа в таких случаях не эффективны. После 32 недель гемоглобин должен подниматься. И важно брать образец крови из вены.
Елена Петровна, спасибо Вам огромное!
Подскажите, пожалуйста, можно ли беременным поднимать гемоглобин бисглицинатом железа? Трехвалентное железо гораздо менее эффективно.
Информация о безопасности такого железа при беременности отсутствует.
Спасибо за ответ! А какие тогда препараты наиболее эффективны и безопасны?
Добрый день. Благодарю за статью! Беременность 32 недели, ферритин 7, гемоглобин -89, пью железопрепараты и толку никакого, нужно ли капать в/в железо. До беременности не капала
Я отвечаю на вопросы в группе СПРОСИ_У_ЕПБ https://www.patreon.com/dr_olena/membership
Здравствуйте, Елена Петровна!оцените, пожалуйста, мою ситуацию.Врач пугает тяжелыми родами и возможным появлением гипоксии у ребёнка.Мне 26 лет, третья беременность.В прошлых беременностях гемоглобин не снижался настолько.Последние показатели гемоглобина не опускались ниже 103-100. Сейчас младшему ребёнку 1год 10 мес.
Все анализы в норме.В принципе, я здорова.Но пугают показатели гемоглобина и ферритина. 18 недель беременности:гемоглобин 96, ферритин 21,7.
25 неделя: гемоглобин 92, ферритин 18.
29 неделя: гемоглобин 84.ферритин 1,8. (Кровь брали из вены каждый раз.в последний раз из одного отверстия взяли сразу на два анализа(реакция Вассермана и биохимия с ферритином),может это как-то могло повлиять на результат…).
По своей беременности вижу, что этот малыш крупнее, чем первые два.первые оба родились с весом 2кг 800, мальчик 51 см, девочка 48см.Сейчас у меня больше живот и по результатам УЗИ тоже сравнивала(вес, размеры).Я сама набрала больше в эту беременность.
По самочувствию:иногда бывает слабость, быстро устаю, но не всегда так.Бывает учащенное сердцебиение,небольшие головокружения.но если присесть отдохнуть, все быстро нормализуется.Меня пугают больше цифры в результатах анализов.И слова врача…Кстати, препараты железа не принимаю.В прошлых беременностях тоже не пила.Витамины тоже.Питание полноценное.Кушаю все.Из мяса говядина, курица, иногда баранина.В общем питание полноценное и правильное, как мне кажется.Но в результатах анализов все так же снижение.
Думаю, может быть стоит пересдать в другой клинике этот анализ?может быть вы сможете меня немного успокоить?
Елена Петровна, очень жду Вашего ответа…
Доброго дня! Підкажіть,будь ласка, а де можна дізнатись щодо нормальних показників тих чотирьох параметрів, по яким ставиться діагноз анемія?
В референтних показниках вашої лабораторії
але ж вони будуть писати ці показники як для невагітних жінок,а у вагітних, як Ви кажете, багато чого може відходити від «норми» і це також норма)
Елена Петровна, добрый день! Ферритин 38, гемоглобин 116, эритроциты 3,93, mcv 91,3, rdw 12,8, mch 29,5,mchc 32,3. 11 неделя беременности. Мясо употребляю почти каждый день. Состояние удовлетворительное, головокружение и частое сердцебиение в течение дня. Врач назначил кокарнит и ферретаб, подскажите пожалуйста нужно ли получать данные препараты? И как относитесь в феринжекту? Как можно улучшить состояние в данном случае? Заранее благодарю.
ось подивилась на перелік аналізів, що пропонує Синево, так там точно таких, про які Ви пишете, не знайшла) є просто еритроцити і гемоглобін і все 🙁
вибачте,що так багато про це перепитую,але мені так само лікар назначила препарат заліза виключно на основі гемоглобіна 104, то хочу розібратись,чи насправді є реальні підстави для прийому препарата.
Ця лабораторія вважається досить популярної і провідною, тому дивно, що в загальний аналіз крові не входить розвернута формула крові з показниками для еритроцитів. Призначення заліза без цих показників буде не правильним.
Дякую, пані Олено! Все знайшлось у загальному розгорнутому аналізі крові 🙂
тобто виключно, якщо всі ці 4 показники відходять від референтних значень, а не лише рівень гемоглобіну, тільки тоді можна говорити про залізодефіцитну анемію, яку є сенс корегувати/лікувати (препаратами заліза), вірно? і той же аналіз на феритин робити сенсу немає.
Вдячна Вам дуже-дуже за те, що ділитесь сучасною і такою потрібною інформацією!
Саме так.
Елена Петровна, добрый день! Подскажите, пожалуйста, если ферритин 100, гемоглобин 96, эритроциты 2,87, гематокрит 29,1, MCV 101,4, MCH 33,4, это анемия? У меня 24 неделя беременности. И что делать в данной ситуации? Заранее очень благодарна за ответ!
Елена Петровна,здравствуйте.
22 неделя беременности, гемоглобин 108 (месяц назад был 114), эритроциты 3.54, гематокрит 31,3 , MCV 88.4 MCH — 30,5 RDW-SD-43.1 , RDW-CV-13.2
Самочувствие нормальное. Возможно повысить гемоглобин без таблетированных препаратов?
Большое спасибо за ответ.
ферритин белок острой фазы то есть повышается при воспалениях ! потому нужно проверять с реакивный белок что бы не выше 5 ! повышается при беременности так же или при опухолях и так далее!
если гемоголобин низкий а ферритин выше 20 ! то это анемия не связанная с железом!
железодефицитные анемии это 90% всех анемий в детском возрасте ! 80% во взрослом ! 60 — 70% среди всех анемий при беременности ! остальное это анемии хронических болезней !
при беременности норма гемоглобина в 1965 году была 100 и более !
сейчас в первом триместре 110 и более во втором 105 и более ! в 3 110 и более ! сразу после родов 100 и более.
феритин норма где то 30 — 40 ! железо в сыворотке 10 — 12.
Здравствуйте Елена Петровна! Мне 30 лет, беременность первая, срок 17 недель, гемоглобин со 110 упал до 96. Мой гинеколог назначила мальтофер. Самочувствие в норме, но по утрам голова немного кружится. Гинеколог пугает, что низкий гнмоглобин. Что делать, чтоб его повысить? Что Вы посоветуете?